肥胖2型糖尿病患者，营养治疗该如何选择？

　　2 型糖尿病 (T2DM) 和肥胖症是目前全球性的公共卫生问题。生活方式干预仍是肥胖T2DM患者管理的基石，目前的营养治疗建议侧重于减重和整体的饮食质量，对于饮食的最佳宏量营养素组成尚未达成共识，特别是对于肥胖T2DM患者的长期管理。近期发表   Critical Reviews in Food Science and Nutrition   的一篇文章，国际专家小组成员结合最新的文献，对肥胖T2DM患者的营养治疗提出了临床实践建议。
　　肥胖T2DM患者一般营养治疗推荐  所有T2DM患者均应重视肥胖筛查和减重咨询。   通过营养治疗和体育活动干预，达到5%~10%的减重目标是改善血糖控制、减少药物和相关并发症的关键。   通常45%的热量来自碳水化合物，36%~40%来自脂肪，16%~18%来自蛋白质。然而，宏量营养素的热量组成应根据个人的饮食模式进行制定，以达到减重和改善代谢的目标。低碳水化合物饮食（LCD）与更好的降低HbA1c、更有效的减轻体重以及减少降糖药物相关，更高的蛋白质摄入量(30%/d)与更有效的减轻体重和降低HbA1c有关，然而，蛋白质摄入量应根据患者肾脏状况来定。   生活方式的干预还包括限制酒精摄入(女性：1杯/d，男性：两杯/d)、钠摄入量(
　　碳水化合物
　　T2DM患者碳水化合物的摄入量仍是一个长期存在争议的话题。  美国糖尿病协会建议限制碳水化合物摄入有利于血糖控制，但普遍接受的理想碳水化合物摄入量仍不确定。碳水化合物摄入量高于每日总能量的45%被认为是高碳水化合物饮食(HCD) ，碳水化合物摄入量为每日总能量的26%~45%被认为是中度碳水化合物饮食，低碳水化合物饮食(LCD)提供的碳水化合物总量低于130g/d(相当于每天不到26%的总能量来自碳水化合物)。LCD已证实有利于T2DM的缓解，且无不良副作用，这表明严格限制碳水化合物的摄入可能有利于T2DM的管理。对于肥胖T2DM患者，建议采用低碳水化合物饮食。
　　短期采用极低热量饮食(
　　不仅是数量，碳水化合物的质量也与T2DM患者血糖控制相关。  血糖指数(GI)反映了某种食物所含碳水化合物的质量，但不反应数量，血糖负荷(GL)表示碳水化合物消耗的质量和数量。大量研究表明，低GI食物对T2DM患者的血糖控制有良好的影响，而高GI和GL的饮食会增加T2DM的风险。然而，关于低GI饮食的最佳阈值仍然存在一些争议，研究发现，在中度GL饮食(85~100/1000kcal)而非低GL饮食(82~96/1000kcal)的患者中，观察到的超重、中心型肥胖、糖代谢受损和糖尿病风险最低，因为后者的脂肪和蛋白质摄入量相对较高。
　　脂肪
　　对于肥胖的T2DM患者来说，摄入的脂肪类型可能比总体膳食脂肪含量更重要。  建议食用更多的不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的数量。饱和脂肪酸的摄入量应低于总能量摄入量的10%，而反式脂肪酸(氢化脂肪)应被限制在总能量摄入量的1%，避免从工业食品(如蛋糕产品、饼干等)中摄取。胆固醇摄入量应限制在每日300mg，如果低密度脂蛋白(LDL)胆固醇高于目标值，应进一步减少。
　　为了提高脂肪质量，建议每周三次食用富含n-3脂肪酸的鱼类和植物(如菜籽油、大豆油、坚果和绿叶蔬菜)。此外，建议食用含单不饱和脂肪酸的调味品(如橄榄、牛油果、橄榄油等)和低脂乳制品。总之，应根据患者的合并症和社会经济因素来选择饮食，同时考虑患者的偏好来增加长期坚持营养治疗的可能性。
　　蛋白质
　　蛋白质在减重中的潜在作用可以用一些代谢效应来解释，  比如它能诱导饱腹感、降低能量摄入、增加生热作用、在减少脂肪量的同时保持瘦体重，以及增强血糖控制。诱导饱腹感的能力和持续时间取决于摄入的蛋白质的总量、来源和质量。然而，在肥胖T2DM患者开始高蛋白饮食(每日能量摄入的30%)之前需要特别考虑许多因素，如年龄、身体组成、体力活动、肾小球滤过率等。在糖尿病肾病中，每日的蛋白质摄入量不应超过0.8g/kg。
　　蛋白质的来源也非常重要，选择植物蛋白而不是动物蛋白。  研究表明，动物蛋白与肥胖增加相关，植物蛋白具有防止体重增加的作用。两项荟萃分析结果表明，高动物蛋白摄入与T2DM风险增加有关。所以，对于肥胖T2DM患者，中度蛋白质饮食是一种安全的选择，选择植物蛋白而不是动物蛋白，在考虑高蛋白饮食之前，必须注意eGFR或蛋白尿的变化，以防止慢性肾脏疾病的进展。
　　膳食纤维
　　T2DM患者推荐的膳食摄入量与一般人群相似(女性：25 g/d，男性：38 g/d)。增加纤维摄入量的实用建议是每天食用5份富含纤维的蔬菜或水果，每周至少食用4份豆类，并用全谷物产品取代精制谷物食品。
　　最佳宏量营养素组成
　　地中海饮食可能是改善肥胖T2DM患者血糖控制最有效的饮食模式。  关于宏量营养素组成对减重的影响，LCD和高蛋白饮食已被报道在短期内对肥胖个体有更好的减重效果，但尚没有关于长期影响的数据。最近的一项荟萃分析结果表明，LCD饮食能最大程度地降低HbA1c水平，其次是地中海饮食和旧石器时代饮食，此外，植物性饮食(地中海饮食、旧石器饮食和素食饮食)可显著改善空腹血糖水平。综上结果表明，地中海饮食可能是改善肥胖T2DM患者血糖控制最有效的饮食模式。
　　低血糖
　　大多数低血糖事件与饮食因素有关，即延迟或错过进餐、碳水化合物摄入不规律或不足。  此外，在斋月禁食期间，糖尿病患者报告的低血糖发生率较高，特别是在接受磺脲类药物治疗的受试者中。其他因素包括体育锻炼不足、饮酒或过量服用胰岛素或口服降糖药物（特别是磺脲类药物）。糖尿病病程长、身体虚弱、年龄较大、同时存在慢性疾病（如肾脏、心血管、心力衰竭）或急性疾病（败血症）会增加 T2DM 患者发生低血糖的风险。
　　高血糖
　　营养管理被认为是肥胖T2DM患者高血糖治疗的基础。  国际指南建议强化生活方式改变计划，包括饮食改变和体育活动。饮食建议包括减少精制碳水化合物和添加糖，同时增加全谷物、蔬菜、豆类、水果、乳制品(牛奶和酸奶)，尽可能食用高纤维、低GI食物。
　　总结
　　肥胖T2DM患者生活方式的改变在血糖控制和体重管理以及其他共病(如血脂异常、亚临床炎症)的预防方面发挥着关键作用，有助于降低患者心血管疾病的风险。因此，针对肥胖T2DM患者的营养建议应考虑减重目标和个人饮食偏好，以提高饮食干预的长期依从性。