根除幽门螺杆菌治疗，如何用药？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 杨雪梅
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　您是否时常感到上腹疼痛、早饱、口臭、恶心、腹胀？什么是幽门螺杆菌？怎样检测？检查阳性后该怎么办？一定会得胃溃疡或是胃癌吗？
　　应该如何治疗和该注意哪些事项？日常又该如何预防再次感染？接下来逸仙药师一一为您讲解：
　　什么是幽门螺杆菌？
　　幽门螺杆菌，简称Hp，是一种革兰阴性杆菌，该细菌生存能力极强，能够在强酸性环境中生存，是目前发现的唯一能够在胃里面生存的细菌。由于我国的共餐习惯，大家都是同吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率高，约有56%的人群感染。
　　幽门螺杆菌从何而来？
　　人是幽门螺杆菌的唯一传染源，传播途径是消化道。
　　一、幽门螺杆菌通过以下途径传播
　　1、口-口—共用餐具，水杯。
　　2、胃-口—胃里反流到口腔。
　　3、粪-口—幽门螺杆菌可随粪便排出。
　　二、以下情况可能感染幽门螺杆菌
　　1、进食了被幽门螺杆菌污染的食物或水。
　　2、聚餐传播。
　　3、母婴传播。
　　4、接吻传播。
　　据统计，在我国20-50岁的人群中幽门螺杆菌的感染率呈递增趋势，50岁以上高达69%。
　　怀疑幽门螺杆菌感染，如何检测呢？
　　1、首选14C或者13C呼气试验，无创，无痛、准确，30分钟出结果。
　　2、胃镜下可行快速尿素酶检测，还可以观察有无胃炎，胃溃疡，胃癌等情况。
　　3、还可以检测粪便和血液，目前在临床上应用较少。
　　感染了幽门螺杆菌一定会得胃溃疡或是胃癌吗？
　　幽门螺杆菌感染后，100%会发生胃黏膜活动性炎症，只不过约有70%的人会感觉到明显的症状。
　　1、 100%的患者均可出现慢性活动性胃炎；
　　2、 大约15%-20%的感染者可能会出现消化道溃疡；
　　3、 大约5%-10%的患者可能会出现消化不良。
　　4、 大约1%的患者可出现胃癌、胃黏膜相关组织淋巴瘤。
　　幽门螺杆菌是如何根除的？
　　根除幽门螺杆菌，临床上主要应用 三联和四联疗法 ，四联疗法的根治率稍高，其方案是：抑制胃酸的质子泵抑制剂（PPI）、两种抗生素以及铋剂，共计四种药物.每日2次，连服10日或14日。根除率达90%以上。
　　1、质子泵抑制剂主要有:奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。
　　2、抗生素主要有:阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、左氧氟沙星等。
　　3、铋剂: 枸橼酸铋钾，胶体果胶铋。
　　四联疗法举例如下。注意用药需在专科医生指导下使用，不可擅自购药服用。
　　7-14天
　　药名
　　用量
　　次数/一天
　　早
　　晚
　　餐前/后
　　雷贝拉唑
　　20mg
　　两次
　　六点
　　六点
　　餐前
　　枸橼酸铋钾
　　0.3g
　　两次
　　六点
　　六点
　　餐前
　　阿莫西林
　　1g
　　两次
　　八点
　　八点
　　餐后
　　克拉霉素
　　0.5g
　　两次
　　八点
　　八点
　　餐后
　　关于这方面的临床研究层出不穷，鉴于四种药物要吃两周，国外又开发了 序贯疗法 ，把不同的抗生素分为两个阶段，就像是接力棒，把杀菌的力量传递下去。续接起来，称为序贯疗法。据生物学研究，青霉素（阿莫西林）可以打开HP的细胞壁，利于后期的深入杀灭。一项国际的临床试验研究表明，这种方法用药14天和四联疗法14天同样有效，杀灭的概率都在90%以上。但是序贯疗法的用药比四联疗法的少，对胃的刺激就会减少，发生药物不良反应的概率减低，所以，一般在门诊，也会使用序贯疗法，其方案举例如下。
　　7天前
　　药名
　　用量
　　次数/一天
　　早
　　晚
　　餐前/后
　　雷贝拉唑钠
　　20mg
　　两次
　　六点
　　六点
　　餐前
　　阿莫西林
　　1g
　　两次
　　八点
　　八点
　　餐后
　　后7天
　　雷贝拉唑
　　20mg
　　两次
　　六点
　　六点
　　餐前
　　克拉霉素
　　0.5g
　　两次
　　八点
　　八点
　　餐后
　　替硝唑
　　0.5g
　　两次
　　八点
　　八点
　　餐后
　　最近的研究表明，改良的PPI+阿莫西林两联疗法的初次根除率也可达到90%，而且不良反应发生率更低，既可用于初次治疗也可用于补救治疗，尤其适合于老年人等特殊人群，其方案举例如下：
　　14天
　　药名
　　用量
　　次数/一天
　　早
　　中
　　晚
　　雷贝拉唑
　　20mg
　　三次
　　六点
　　两点
　　十点
　　阿莫西林
　　1g
　　三次
　　六点
　　两点
　　十后
　　根除幽门螺杆菌的注意事项
　　一、要吃够疗程
　　国家共识建议的四联疗法，要求的疗程是10-14天，不能低于10天。少于10天则有可能不能完全根除细菌，但大于14天也没有必要，徒增费用及副作用。
　　二、分清用药时间
　　拉唑类（如兰索拉唑）和铋剂（如枸橼酸铋钾）在饭前30分钟；两种抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在饭后即服或1小时后服用。
　　服药期间，可能会大便色黑、舌苔、牙齿变黑、小便色深黄等现象，这是正常现象，不用害怕。
　　三、足够的剂量。
　　需要停药情况
　　一旦出现以下情况或其他明显不适，马上停药并及时去医院就诊。
　　1、过敏性皮疹：吃药后皮肤上长了一片一片的水泡或红疙瘩。
　　2、发热：吃药后出现发烧症状，并且持续不退，先停药到医院就诊。
　　3、肝功能损伤：吃药期间肝功能检查发现转氨酶水平升高，停药排查原因。
　　根除治疗后的就医
　　治疗结束4周后到医院复查，如根治失败，采取补救治疗应距离上一次根除治疗至少6个月。
　　日常如何预防？
　　常言道，病从口入。把好＂病从口入这一关＂，就可以有效地预防幽门螺杆菌。所以平时做到饭前便后洗手，要碗筷消毒、分餐、注意口腔卫生、定期换牙刷、多锻炼身体增强免疫力。这些都是预防该病菌感染的最关键措施。
　　参考文献
　　[1]  幽门螺杆菌疫苗保护性抗原研究现状及展望 代丽萍, 段广才. 郑州大学医学院流行病学教研室胃肠病学和肝病学杂志 2002; 11(2):164-167
　　[2]第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志 2017; 37(6):364-378.