血脂异常了就要吃药吗？

　　作者：揭西县人民医院 蔡柳青
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 高思远
　　血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和甘油三酯两组参数，其中总胆固醇是血液中所有脂蛋白所含胆固醇的总和，所以总胆固醇包含高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。很多人以为血脂特指甘油三酯，这是不正确的。在上述指标中，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)最为重要，因此化验血脂时一定要包括此指标。以下逸仙药师介绍血脂指标的解读以及什么情况下需要开始药物治疗。
　　1．血脂异常有什么危害?
　　无论是胆固醇还是甘油三酯，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果TC、LDL-C、甘油三酯过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利的影响，被称为血脂异常。在上述各项参数中，最需要重视的是LDL-C，该指标越高，发生心脑血管疾病的危险就越大。此外，甘油三酯严重增高(≥5.6 mmol/L)时会增加急性胰腺炎的风险，后者是一种很严重的疾病，故也需要及时处理。
　　2．血脂在化验单上标注的正常值范围内就可以了吗？
　　不同人的相对安全的胆固醇水平是不同的，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可（当然低一些会更好）；若患者已经发生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超过2.1 mmol/L就应治疗，最好降到1.8mmol/L以下。因此不应认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗，是否需要降脂治疗要考虑到很多因素，患者不能自行决定用药与否，需听从医生建议。
　　干预血脂异常主要是为预防动脉粥样硬化性心脑血管病（ASCVD）如冠心病、脑卒中。LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的作用，全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提，因此，应根据个体ASCVD危险分层判断血脂异常干预的目标水平。通常极高危人群的LDL-C宜降至1.8mmol/L以下，高危人群降至2.6mmol/L以下，中、低危人群宜降至3.4mmol/L以下。关于ASCVD发病危险分层可参考以下表。
　　3．血脂异常了一定要吃药吗？
　　首先，血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草、避免暴饮暴食和保持理想体重。摄入健康的饮食，强调摄入蔬菜，水果，坚果，全麦，瘦肉或动物蛋白和鱼类，并尽量减少反式脂肪，加工肉类，精制碳水化合物和甜味饮料的摄入量。
　　对于饮食与非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月~1年复查，长期达标者可每年复查1次。
　　若血脂异常患者经过数周非药物疗法治疗后血脂仍不能满意控制，则需要进行药物治疗。另有一些患者(例如合并冠心病或糖尿病者)一经确诊可能就需要开始药物治疗。
　　4．血脂异常需要长期治疗吗？
　　无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式，坚持控制饮食和健康的生活方式是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。
　　多数患者，特别是已经发生冠心病和（或）糖尿病者均需要长期用药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中的风险。
　　5．治疗血脂异常主要有哪些药物？
　　目前我国临床常用的降脂药物主要有他汀类(如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀)、贝特类(如非诺贝特、苯扎贝特等)、烟酸类(如烟酸缓释剂)、胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)。在上述各类药物中，他汀类药物的临床应用最为广泛。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。他汀类药物在ASCVD 一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。
　　6．他汀的效果这么好，有什么副作用吗？
　　他汀除了降脂外，还有抗炎稳定斑块作用，其对心血管获益明确已得到临床研究反复证实和充分肯定。绝大多数患者对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。
　　他汀的副作用主要包括肝脏损害和肌肉损害，在治疗过程中要按照医生的要求定期检测肝功能和肌酸激酶：如这些指标出现明显异常，需要在医生指导下减少用药剂量乃至停药。在用药过程若出现腰腿部肌肉疼痛或压痛、肌无力、乏力和发热等症状，应及时就诊并向医生反映，由医生决定是否需要做出处理。
　　7、服用他汀类药物需要注意什么？
　　服用他汀类药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用他汀类药物者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1 次。如治疗3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。控制饮食、改善生活方式和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。
　　参考资料：
　　[1] 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册——血脂异常防治问答[J]. 中华健康管理学杂志, 2014, 8(5):293-295.
　　[2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5): 406-416.
　　[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]. 中华健康管理学杂志, 2017, 11(1):7-28.