用于治疗高脂血症的八类药物

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈雨晴
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　近些年来，大家生活水平有所提高，饮食等生活习惯也发生了一些改变，随之而来的还有健康方面的隐患，血脂异常就隐藏其中，常常容易被大家所忽略。我国血脂异常发生率高，并有逐年上升趋势。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 最主要的致病性危险因素之一。近年来我国冠心病的死亡率不断增长，与胆固醇的影响密不可分。因此，有效控制血脂异常，有非常重要的意义。下面就来带大家充分认识一下血脂异常。
　　一、血脂异常怎么定义呢?
　　血脂包括血清中的甘油三酯(TG) 、胆固醇和类脂 (糖脂、磷脂、类固醇、固醇)，其中甘油三酯和胆固醇与临床紧密相关。总胆固醇(TC)则主要包含低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。因此，血脂异常通常是指血清中甘油三酯和／或胆固醇水平升高，因为脂质微溶或不溶于水，与蛋白质结合后以脂蛋白形式存在才可在血液循环，因此表现方式为高脂蛋白血症，简称高脂血症。实际上，血脂异常还泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂合适水平和异常分层标准见表1。
　　表1 我国血脂合适和异常水平分层标准 (mmol·L-1)
　　二、哪些人群应该重点筛查呢？
　　越早检出血脂异常，并对血脂水平进行监测，对ASCVD的防治越有利。
　　建议如下：
　　1、20～40岁人群应至少每5年对血脂进行1次检测；
　　2、绝经期后女性和40岁以上男性每年都要检测；
　　3、已确诊为ASCVD患者及高危的人群，每3～6个月对血脂进行1次检测；
　　4、因ASCVD而入院的患者，在入院时或入院24 h内对血脂进行检测。
　　血脂检测的重点对象：
　　1、 具有ASCVD病史的人群；
　　2、存在多种ASCVD(例如糖尿病、肥胖、高血压、吸烟等)危险因素的群体；
　　3、有高脂血症或有早发性心血管病家族史的患者；
　　4、皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
　　三、怎么对血脂异常进行干预呢？
　　1、一般治疗
　　治疗时尽量减少使用对血脂代谢产生不良影响的药物。尤其是老年患者，可能同时服用很多其他治疗慢性疾病的药物，如降压药物等，应尽量避免这些药物的相互影响。
　　2、 改变生活方式
　　良好的生活方式是现代人所提倡的却很难做到的。健康的生活习惯对血脂异常也有一定的防范作用，建议均衡营养饮食，低油低脂低盐低糖饮食，摄入多类食物如蔬菜水果类、谷薯类、蛋、奶类、大豆坚果类等；坚持运动、控制体重；戒烟戒酒等。
　　3、药物治疗
　　注意以下内容仅供学习参考，具体用药需医生指导使用，不可擅自购药使用。图片来源于网络，不作为用药依据。
　　（1）他汀类药物
　　他汀是治疗血脂异常的基石。我国血脂异常人群常用推荐药物为中等强度的他汀，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。他汀降脂疗效好、心血管获益已得到临床充分肯定。大多数人对他汀耐受性较好，少数接受大剂量他汀治疗可能出现不良反应，主要表现为肝功能、肌肉方面不良反应。不同他汀类药物有各自的特点，如瑞舒伐他汀降脂幅度大，阿托伐他汀对于肾功能不全者无需调整剂量，匹伐他汀不影响血糖和肝功影响小，而普伐他汀几无药物相互作用。
　　（2）胆固醇吸收抑制剂
　　依折麦布作为胆固醇吸收抑制剂，推荐使用剂量为10mg/d，其耐受性和安全性良好，不良反应较轻微，且多为一过性，包括头疼及消化道方面症状，哺乳期、妊娠期禁用此药。任何一种他汀在剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6％，即所谓＂他汀疗效 6% 效应＂，且加大剂量会使其不良反应大大增加。而他汀治疗基础上联合依折麦布使血清中LDL-C再下降18%左右，且没有增加他汀不良反应，具有良好的协同作用，因此，在他汀类增加剂量血脂未能达标或有不良反应不能耐受的，可以减少他汀用量，并联用依折麦布。
　　（3）贝特类药物
　　贝特类药物可降低血清甘油三酯水平，升高HDL-C水平。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特。常见不良反应和他汀较相似。甘油三酯严重增高(≥5.6 mmol/L)时会增加急性胰腺炎的风险，后者是一种很严重的疾病，故需要及时处理，常用于降低甘油三酯就是贝特类药物。
　　（4）高纯度鱼油制剂
　　鱼油主要成份是n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸，主要用于治疗高甘油三酯血症。剂量为3次/ d、每次1.0 g。高纯度鱼油制剂单用或与贝特类或他汀类药物联合使用，能降低甘油三酯达30%~40%，且不良反应少，耐受性好。
　　（5）烟酸类
　　早期临床试验结果发现，烟酸在单用以及合用其他调脂药物的情况下，均可在一定程度上改善心血管预后。但近年来研究显示联合烟酸与单用他汀比无心血管保护作用。
　　阿昔莫司是一种人工合成的烟酸衍生物，它的适用范围与烟酸相似，以降低甘油三酯为主，它比烟酸具有如下优点：能明显改善葡萄糖的耐受性，降低空腹血糖，不与口服降糖药发生交互作用，故能用于糖尿病患者； 不引起尿酸代谢变化，可用于高尿酸血症患者；其不良反应轻微，主要有面部潮红及皮肤瘙痒症状。
　　（6）普罗布考
　　普罗布考具有调血脂和抗脂质过氧化作用，主要适用于高胆固醇血症，常用剂量为2次/d、每次0.5 g，早晚餐时服用。其常见不良反应为腹泻，QT间期延长为其临床极少见但严重不良反应。对于新近心肌梗死者、严重室性心律失常者、有心源性晕厥晕厥者、有Q-T间期延长者、血钾或血镁过低者禁用，与三环类抗抑郁药联用应注意其不良反应发生的风险。
　　（7）胆酸螯合剂
　　胆酸螯合剂此类药物（如考来烯胺、考来替泊、降胆葡胺）口服不易吸收，主要是通过在肠道内与胆汁酸结合，阻碍胆汁酸的重吸收，促进胆固醇排泄。胆酸螯合剂可与他汀联用用于高胆固醇的治疗，可使调脂疗效明显提高。该类药物常见的不良反应有腹胀、轻度恶心及便秘，可通过缓慢增加剂量，服药期间大量服用可溶性纤维素，以及服用减少肠道气体的药物，可减少上述不良反应。但患者较难接受其有异味且用量大，因此在临床上较少使用。
　　（8）PCSK9抑制剂
　　依洛尤单抗注射液是我国首个获批用于降低心血管事件风险的PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂通过对PCSK9进行抑制，阻止LDL受体的降解，进而促进LDL-C的清除，主要适用于接受最大剂量他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍不能降至理想水平，并存在心血管疾病发生风险较高的患者。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2019，18（5）：406-416.
　　[2] 王伟，周玉杰，王绿娅，等. 2016 版欧洲血脂异常管理新指南解读 [J]. 心肺血管病杂志，2017，16（3）：230-233.
　　[3] 世界华人检验与病理医师协会. 血脂异常疾病检验诊断报告模式专家共识 [J]. 中华医学杂志，2018，98（22）：1739-1742.