九类（种）降血脂药物，如何选择？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 王骏东
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　随着生活水平的提高和饮食结构的变化，患上高血脂的人越来越多，高血脂不是老年人的专利，一些中青年人也开始受到高血脂的侵害。
　　高血脂有什么危害？血液高的脂质容易沉积在受损伤的血管内膜上，形成动脉粥样硬化斑块，堵塞血管，造成缺血性疾病如脑梗塞、心肌梗死等。因此，高血脂不可小视，要加以注意并积极应对。
　　以下教大家解读血脂检验指标，当我们去医院做血脂检查时，主要检测的项目由以下几项构成
　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：我们称为＂坏＂的胆固醇，它是动脉粥样硬化性心血管疾病发生和发展的最主要危险因素，因此，LDL-C是降血脂的主要靶目标。极高危患者LDL-C需降至1.8mmol/L以下，高危患者LDL-C需降至2.6mmol/L以下，中、低危患者LDL-C需降至3.4mmol/L以下。
　　高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：我们称为＂好＂的胆固醇，高密度脂蛋白能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，实现胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，血清HDL-C水平越高，发生动脉粥样硬化性疾病的风险就越低。
　　总胆固醇（TC）:是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。虽然TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C 精准，但临床上由于需要计算各类胆固醇，TC的检测是必须的。
　　甘油三酯（TG）：调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加 。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。
　　载脂蛋白 A1（Apo A1）：与HDL-C水平呈明显正相关，通常HDL-C增高载脂蛋白 A1也相应增高。
　　载脂蛋白 B（Apo B）：与LDL-C水平呈明显正相关，通常LDL-C增高载脂蛋白 B也相应增高。
　　高血脂是一种生活习惯病，通常改变生活、饮食方式，降低体重，血脂都能往下降，但经过严格的生活、饮食方式改变后血脂仍然高于目标水平，这时就要服用降脂药物了。
　　高脂血症在临床可简单地分为：高总胆固醇TC型、高甘油三酯TG型、混合型以及低HDL-C型。对于不同高血脂分型及指标升高的程度，降脂药物的选择及联合用药有讲究。以下逸仙药师介绍各种降脂药特点及临床应用：
　　一、主要降胆固醇药物
　　1、他汀类药物
　　此类药物的问世在人类动脉粥样硬化性疾病防治史上具有里程碑式的意义，是治疗血脂异常的基石。我国血脂异常人群常用推荐药物为中等强度的他汀，大多数人对他汀耐受性较好，少数接受大剂量他汀治疗可能出现不良反应，主要表现为肝功能、肌肉方面不良反应，选择合适的他汀类药物或者合适的剂量可降低这些不良反应的发生。
　　2、胆固醇吸收抑制剂
　　依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，具有良好的安全性与耐受性特点，更适于老年患者。如果单用他汀类药物治疗后LDL-C仍未达到目标水平，可选用他汀+依折麦布，两者联用可显著降低LDL-C的水平，具有良好的协同作用，同时，可以减少他汀的用量，降低他汀类的药品不良反应。
　　3、普罗布考
　　普罗布考具有调血脂和抗脂质过氧化作用，主要适用于高胆固醇血症，其常见不良反应为腹泻，早晚餐时服用可减轻。由于其不良反应及药物相互作用较多，目前临床较少用。
　　4、胆酸螯合剂
　　胆酸螯合剂此类药物（如考来烯胺、考来替泊）口服不易吸收，主要是通过阻碍胆汁酸中胆固醇的重吸收，促进胆固醇排泄。该类药物常见的不良反应是胃肠道不适，由于其用量大，服用有异味，患者较难接受，因此在临床上较少使用。
　　5、多廿烷醇
　　多廿烷醇系自蔗蜡中提取的多种脂肪醇的混合物，为降胆固醇药物。其特点是非常安全且耐受性极好，不良反应多轻微而短暂。
　　6、PCSK9抑制剂
　　此类药物如依洛尤单抗注射液，其通过对PCSK9进行抑制，从而进而促进低密度脂蛋白胆固醇的清除，主要适用于不能耐受他汀、或接受最大剂量他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍不能降至理想水平、并存在心血管疾病发生风险较高的患者。
　　二、主要降甘油三酯的药
　　1、贝特类药物
　　贝特类药物可降低血清甘油三酯水平，升高HDL-C水平。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特。甘油三酯严重增高(≥5.6 mmol/L)时会增加急性胰腺炎的风险，故需要及时处理，首选的药物就是贝特类药物。
　　2、高纯度鱼油制剂
　　鱼油主要成份ω-3脂肪酸，主要用于治疗高甘油三酯血症。其特点不良反应少，耐受性好。高纯度鱼油制剂单用或与贝特类药物联合使用，能降低甘油三酯达30%~40%，具有良好的协同作用。
　　3、烟酸类
　　烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。阿昔莫司是一种人工合成的烟酸衍生物，以降低甘油三酯为主，阿昔莫司有如下优点：能改善糖代谢，故能用于糖尿病患者； 不引起尿酸代谢变化，可用于高尿酸血症患者。由于阿昔莫司联用他汀类药物有增加肌病的风险，因此，阿昔莫司仅作为高甘油三酯的辅助或替代治疗。
　　三、联合用药
　　他汀类药物在低剂量至中剂量的使用中，不良反应较少且轻微。而高剂量的使用，在国人中经验不足，须谨慎使用，而联合用药可避免此类风险，并可产生良好的协同作用。
　　1、他汀与依折麦布联合应用
　　我们知道任何一种他汀在剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6％，即所谓＂他汀疗效 6% 效应＂，而他汀与依折麦布联合应用，可产生良好协同作用，联合治疗可使血清LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降18%左右。
　　2、他汀与贝特联合应用
　　两者联用能更有效降低LDL-C 和TG 水平及升高HDL-C水平，尤其适用于胆固醇和甘油三酯同时升高的患者，但两者联合使用要注意可能增加肌病和肝病发生的可能，注意定期监测。
　　3、他汀与PCSK9 抑制剂联合应用
　　他汀与PCSK9 抑制剂联合应用是治疗严重血脂异常尤其是家族性高胆固醇血症患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C 水平下降，提高达标率。
　　4、他汀与鱼油制剂联合应用
　　两者联合应用主要用于混合型高血脂的治疗，且不增加各自的不良反应。但注意服用较大剂量 n-3 多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。
　　逸仙药师提醒：除了药物的治疗外，在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10%（对于肥胖和高 TG 血症者要求比例更低）。脂肪摄入应优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）；控制体重，避免吸烟及饮酒，坚持规律的中等强度代谢运动，都有利于对血脂的控制。
　　参考文献：
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