妊娠期糖尿病的药物干预

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈杰文
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　妊娠期糖尿病（GDM）是指孕妇妊娠前血糖代谢水平正常而妊娠后首次出现糖耐量异常的疾病。
　　主要病因是妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
　　该病常发生于妊娠中晚期， 若不及时有效控制会对母婴生命健康造成严重威胁。如直接造成孕妇妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥感染等情况的发生，致使新生儿低血糖、窒息、巨大儿等不良后果，同时还可增加孕妇或子代高血压、2型糖尿病的患病风险。
　　近年来，随着社会环境及人们生活方式的改变，GDM 患病人数不断增加，且呈逐年递增趋势，受到临床的高度重视。
　　患者表现可有三多一少症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）、头晕、皮肤瘙痒、外阴瘙痒，反复假丝酵母菌感染、妊娠期发现胎儿过大、羊水过多等情况，严重的甚至会出现眼部病变，出现视力下降。
　　口服葡萄糖耐量试验（OGTT）为常用检查方法
　　目前我国采用葡萄糖75g的OGTT诊断糖尿病。诊断标准:禁食至少8小时。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别测定孕妇服糖前及服糖后1、2小时的血糖水平。3项血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断GDM。
　　饮食干预
　　不同的饮食模式对糖代谢的影响已经得到证实。孕前及孕期饮食模式的改变也能影响血糖水平。有学者对孕前肥胖者在孕期进行饮食指导，限定热量( 18 ～ 24 kcal /kg) ，调整三大营养物质供能比分别为糖类40%、蛋白质30%、脂肪30%，结果发现经过饮食指导肥胖者的GDM 发病率明显降低。
　　运动干预
　　运动不仅可以通过减重影响糖代谢，而且可以通过增强组织对胰岛素的敏感性及葡萄糖转运改善胰岛素抵抗。研究数据分析提示，孕前或孕早期的高水平运动均能明显能降低GDM发病率。
　　药物及膳食补充剂干预
　　胰岛素及胰岛素类似物
　　妊娠期糖尿病用于控制血糖的首选药物是胰岛素及某些胰岛素类似物，使用中效胰岛素与短效胰岛素结合是目前最普遍使用的一种方案，即是三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素；如果不愿意采用4次注射的话，可在早餐前和晚餐前注射预混胰岛素70/30，如午餐后血糖仍高者，可增加注射一次短效胰岛素或预混胰岛素70/30。
　　注意妊娠中、晚期孕妇对胰岛素的需求有不同程度的增加，通常32-36周达到高峰，36周之后开始下降，故应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。
　　二甲双胍
　　药物治疗首选是胰岛素，如果患者不愿接受或不能依从胰岛素治疗，则可选择口服降糖药如二甲双胍，但由于二甲双胍可通过胎盘屏障，缺乏足够充足的安全证据，仅仅作为次选方案，不推荐作为妊娠糖尿病的一线用药。
　　对于患有多囊卵巢综合征患者，在孕前及整个孕期使用二甲双胍则可以降低GDM发病率，这是因为多囊卵巢综合征普遍伴有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗参与其病理生理过程。二甲双胍具有改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。有研究发现，不论是孕前还是整个孕期使用二甲双胍，均可以降低GDM发病率，但不增加母婴不良妊娠结局。因此对于患有多囊卵巢综合征患者，二甲双胍是个不错的选择。
　　维生素D
　　维生素D通过多种机制影响糖代谢。维生素D不仅能与胰岛β 细胞上的受体和钙结合蛋白结合，刺激胰岛素受体表达，促进其分泌，还能通过抑制炎症反应，增加外周组织对胰岛素的敏感性，从而降低胰岛素抵抗。研究显示，妊娠期补充维生素D可以预防GDM的发生。
　　一项研究表明，血清维生素D每升高1ng/mL，孕妇患妊娠糖尿病的概率减少18.8％。因此，维生素D不仅对孕妇及胎儿的骨骼健康有作用，孕妇体内维生素D水平与妊娠糖尿病发生也有着密切关系，孕妇补充充足的维生素D可预防妊娠糖尿病的发生。
　　左甲状腺素
　　甲状腺激素可以影响糖代谢，即使亚临床甲状腺功能异常也能显著影响糖代谢。研究显示，亚临床甲状腺功能减退症也会增加GDM发病率。研究证明对孕早期的亚临床甲状腺功能减退症女性随机予以推荐剂量左甲状腺素治疗，结果发现GDM 患病率显著下降；另有证明，针对孕早期亚临床甲状腺功能减退症合并过氧化物酶抗体阳性的孕妇予以左甲状腺素治疗，能降低GDM 的发病率。
　　肌醇
　　在膳食补充剂方面，肌醇对GDM 的预防效果是研究热点。肌醇与葡萄糖的化学结构相似，两者可能存在竞争性抑制作用。一项随机对照研究给有糖尿病家族史的孕妇孕早期服用肌醇补充剂，结果发现孕早期补充肌醇的孕妇GDM 发病率显著降低。此外，其他研究也证明了，针对孕前超重/肥胖或孕早期空腹血糖升高的高危人群在孕期补充肌醇也能降低GDM 发病率。
　　总结
　　虽然孕期不同时间开始预防干预的效果不尽相同，但似乎越早开始干预效果越明显。理论上，孕前干预因为干预时间长、干预强度增加、手段多样在预防GDM 方面会更有优势。日常生活中饮食护理联合运动干预能明显降低妊娠期糖尿病孕妇的血糖水平， 有效改善妊娠结局。
　　必要时，孕前或孕期一些药物的使用，如二甲双胍、维生素D、肌醇及左甲状腺素的补充，可能对特定GDM 高危人群有保护作用。因此，建议育龄期妇女最好计划妊娠，孕前最好能全面进行GDM 高危因素的评估，并及时做出干预以改善孕前的代谢状态确保在身体健康状态最佳时发生。