服用他汀类药物，会导致肝损？如何避免？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 马再鸿
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　如今，血脂异常已经不是老年人的＂专利＂。不少年轻人在体检时，血脂检查结果一栏也出现升高的箭头，但大多数人觉得身体没有异样就不予理会，殊不知，高血脂这个敌人在不知不觉损害你的血管，如果不加以重视，等到出现并发症或靶器官损害时，这时治疗起来会越发棘手。
　　这是因为长期血脂升高，高的脂质容易沉积在血管壁，形成动脉粥样硬化斑块，导致血管堵塞，严重会引起脑梗塞，心肌梗死等，并有可能引起脂肪肝、胰腺炎、颈动脉动脉粥样硬化斑块等。如果同时合并高血压，那么，发生动脉粥样硬化性疾病的风险就大大上升，这是因为高血压容易损伤光滑的血管内膜，脂质就容易沉积在损伤的血管内膜处，形成动脉粥样硬化斑块。因此，如果一个人同时有高血压和高血脂，这时就要特别小心了。
　　高血脂是一种生活习惯病，其治疗的基石是改变不良的生活习惯--饮食疗法和运动疗法。如果经过改变不良生活习惯，血脂仍较高，这时需要我们使用降低血脂最重要的武器--他汀类药物。
　　他汀类药物是久经沙场的降脂老前辈，它的＂家庭成员＂有不少，有读者耳熟能详的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、以及匹伐他汀等。
　　他汀类药物在临床上广泛使用，这是因为他汀类药物降脂能力强，不良反应发生率低；除了降脂外，它还有一个作用，那就是抗炎稳定斑块，甚至逆转斑块，正因为这个特点，他汀类广泛应用于动脉粥样硬化性疾病的治疗。
　　虽然他汀类药物对高血脂和心脑血管病等有良好的疗效，但在这么多年的临床应用中，安全性问题也一直备受关注，最常见的是血清转氨酶的升高，这也是很多读者关心的问题：服用他汀类药物，会导致肝损？如何避免？以下逸仙药师给大家解疑。
　　其实他汀类药物导致肝损几率并不高，据一些研究资料显示，所有他汀类药物引起转氨酶升高发生几率大概为0.5%-2.0%，但升高并不能代表肝功能异常，一般表现为一过性，也就是说初期服药可能出现升高，继续服药则逐渐消失；另外，他汀类药物导致转氨酶升高具有可逆性，停药后转氨酶通常会回复正常，不会导致肝损。
　　对于单纯性转氨酶升高，如何处理？如果ALT（血清丙氨酸氨基转移酶）或AST（天门冬氨酸氨基转移酶）升高正常高值3倍以内，可在原剂量或减量的基础上进行观察，不需中止他汀治疗，部分患者的转氨酶也可逐渐恢复正常。
　　如果升高达3倍以上，则提示有可能药物诱导肝损伤，就得停用他汀类药物或者减量，密切观察肝转氨酶的变化，必要时可以服用护肝药。另外伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高等的患者则应考虑停药。
　　如何避免或减少肝损的不良反应？
　　一、使用他汀类药物注意宜从小剂量开始
　　这是因为他汀类药物引起转氨酶升高跟使用剂量密切相关，据一些研究表明，使用大剂量他汀类药物治疗，跟常规剂量比较，肝脏不良事件的发生率显著增加，而一般常规的他汀类药物治疗与肝损伤不相关。因此，通常不必应用大剂量他汀类药物治疗，因为他汀剂量加倍，胆固醇仅仅下降6%，称之为他汀的＂6%效应＂。
　　二、选择对肝功能影响小的他汀
　　由于阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经过肝脏代谢，有肝损的患者应避免选择这些药物，而有的药物如瑞舒伐他汀仅10%通过肝脏代谢，匹伐他汀几乎不经肝脏代谢，对肝功能影响小，因此，对一些有肝脏疾病者应优先选择选择匹伐他汀降脂。
　　三、选择药物相互作用少的他汀
　　辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通过肝脏CYP3A4代谢酶来代谢，容易和很多药物（如胺碘酮、克拉霉素、伏立康唑、氟伏沙明、利格列汀、吡格列酮、秋水仙碱、环孢霉素、非洛地平等）发生相互作用；氟伐他汀、瑞舒伐他汀则主要受到CYP2C9的影响，与CYP2C9抑制剂联合应用时，不良反应发生率也相应升高；而匹伐他汀、普伐他汀则不易受CYP系统影响。因此，如果同时服用多种药物，特别是以上所列药物时，建议选择不易受CYP系统影响的药物如匹伐他汀、普伐他汀，可降低肝损的发生几率。
　　四、联合应用其他降脂药
　　如果使用低剂量他汀类药物，而血脂不能达标，怎么办？可以考虑联合其他降脂药如胆固醇吸收抑制剂依折麦布，依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，不良反应发生率低而且轻微，他汀+依折麦布联合应用可明显降低低密度脂蛋白的水平，可进一步降低心血管事件。
　　最后，逸仙药师提醒：他汀类药物的有益作用会给患者带来长期受益，不要因一时的转氨酶升高而放弃他汀类药物的治疗，或者顾忌慢性肝病而过于拒绝使用他汀类药物，错过最好治疗窗口期，所以遵医很重要，及时复诊，并逐渐调整到合适的用药方案。另外，他汀类药物发挥药理作用和代谢主要在肝脏，所以在服药期间，饮食也要注意，诸如切忌大量饮酒等，也应避免服用可能对肝脏造成损害的药物如对乙酰氨基酚等。
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