心衰及其治疗药物

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 马再鸿
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　心衰，顾名思义就是心脏生病了，已经不是一个正常健康的身体器官，如果不及时治疗就会影响生活质量，甚至生存。而专业表述是多种原因导致心脏结构和或功能的异常改变，使心室收缩和或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
　　根据心衰发生的时间、速度，分为急性心衰和慢性心衰。目前认为心衰多数是慢性、自发进展性疾病[1]。人口老龄化加剧，医疗水平的提高，高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、肥胖等慢性病的发病上升趋势，都间接或直接导致心衰患病率上升。心衰发生和发展的关键因素是神经内分泌系统激活导致的心肌重构，最初心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征，根据其发生发展过程，心力衰竭分为四个阶段（表1）。评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化，心功能评估方法临床常采用纽约心脏协会（New YorkHeart Association,NYHA）心功能分级（表2）。
　　表1 心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的比较
　　表2 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级
　　心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，最终严重影响患者的生存生活质量。从表1和表2看出，在阶段A和阶段B，该疾病还是重在预防，尤其是高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等患慢性病人群，更早的干预和治疗有助于延缓和预防心衰的发生发展。针对潜在的疑似患者最好的干预方式是：⑴找富有资质相应的内分泌、心血管等内科专科的临床医生进行诊查，由专科医生临床评估及识别心衰危险因素；⑵患者遵医行为，按照诊疗计划严格治疗，长期口服药物，定时定期复诊。
　　随着医学和技术的发展，控制心力衰竭的药物和治疗观点在不断更新，目标已不仅仅是缓解临床症状及体征，同时还要改善预后。慢性心衰的药物治疗从最初的强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学，转变为抑制神经内分泌系统以延缓心室重构、提高生活质量、降低住院率和病死率的长期策略[2]。目前治疗心衰的主要药物有以下几类：
　　一、神经内分泌调节药物
　　1、肾素-血管紧张素系统抑制剂
　　（1）血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)，代表药物是普利类，比如培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙诺）等。
　　心衰早期即有肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 的激活。血管紧张素Ⅱ具有收缩外周血管、刺激中枢及外周交感神经活化以及选择性的收缩肾脏出球小动脉的作用，从而对维持心衰患者的血压、保证肾脏血流灌注起着重要作用。但是 RAAS 过度激活所致的水钠潴留、心肌纤维化等却是心衰恶化的重要环节。ACEI 能够抑制血管紧张素转化酶的活性，从而抑制 RAAS 的活化，对所有HFrEF（射血分数降低的心衰）都有益处，推荐所有患者都服用[3]。服用从小剂量开始逐渐加量，调整到合适剂量后终生维持服用，避免突然停药。如果发生血管神经性水肿患者则终生禁用ACEI。
　　（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），代表药物是沙坦类，比如厄贝沙坦（安博维）、坎地沙坦（必洛斯）、缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）等。
　　ARB可以通过阻断血管紧张素受体Ⅱ与其受体结合而抑制RAAS 的活性，从而起到与ACEI类似的心脏保护作用。ARB的 适应证 与 AECI 类药物基本相同，推荐用于不能耐受ACEI类的患者。ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率。服用从小剂量开始，直到目标剂量或最大耐受量。
　　（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）。
　　ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF（射血分数降低的心衰）患者，之前使用过且耐受 ACEI/ARB，可用ARNI替代ACEI/ARB，可以进一步减少心衰的发病率及死亡率。服用从小剂量开始，替代使用前务必保持血压稳定，并停用ACEI 36h,可以减少或避免血管神经性水肿的风险。
　　2、β受体阻滞剂：代表药物是洛尔类，比如琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、卡维地洛（络德）等。
　　临床试验已证实，病情相对稳定的HFrEF患者应该尽早使用β受体阻滞剂，长期应用能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。口服应从小剂量开始，两三月后才产生治疗效应，逐渐调整达到目标量或耐受量，长期使用，并且避免随便停药导致病情恶化。
　　3、醛固酮受体拮抗剂：代表药物主要有螺内酯和依普利酮两种。
　　醛固酮可以引起水钠潴留、心肌纤维化，虽然ACEI及ARB的广泛应用可以抑制RAAS系统醛固酮的产生，但是ACEI的长期使用常常会出现＂醛固酮逃逸现象＂，即醛固酮水平无法保持稳定持续的降低。因此，在ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂可以进一步抑制醛固酮在心肌细胞外基质重构中的作用，且一般与襻利尿剂合用，从而降低心衰患者的再住院率和病死率。口服要严格按照临床途径从初始剂量到目标剂量，且要避免同时补钾或吃高钾食物，除非有低钾血症。
　　二、利尿剂药物：包括襻利尿剂、噻嗪类利尿剂和血管加压素V2受体拮抗剂。
　　有液体潴留证据的心衰患者，均应给予利尿剂治疗，恰当使用利尿剂可以有效缓解心衰引起的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。使用过程中，若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。
　　1、襻利尿剂，首选用于有明显液体潴留的患者，最常用呋噻米，托拉塞米等。
　　2、噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。比如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。
　　3、血管加压素V2受体拮抗剂，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，比如托伐普坦（苏麦卡）。
　　三、强心药
　　洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP 酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。代表药物是地高辛。
　　应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者，推荐使用地高辛，研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。
　　四、新型药物伊伐布雷定
　　伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流 (If) 通道的选择性抑制剂，能够呈剂量依赖性的抑制If电流，从而减慢心率。同时由于心率减慢，心脏舒张期延长，冠脉血流量增加，可起到改善心肌供血的作用。
　　NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF（左心室射血分数）≤35%的窦性心律患者，在使用 ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的基础上，对于心率仍大于70次/min，可以加用伊伐布雷定，研究证明伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低，患者左心室功能和生活质量均显著改善[4]。
　　NYHA心功能I～Ⅳ级,HFrEF患者，指南推荐一般都有使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，同时按需使用利尿剂。另外一方面，心力衰竭的药物治疗是综合性的，需要多种药物联合应用，对于不同的患者个体需要逐渐的酌情添加药物和调整剂量，个体化治疗以获取最大临床收益[5]。需要强调的是慢性心衰的药物治疗在改善症状的基础上，更需注重改善预后药物的应用。最后，广泛提醒心衰患者或潜在心衰患者，需要做的是关注爱护自己身体健康，增强预防、早介入意识，有问题就咨询正规医院的专业医生，严格遵医。
　　参考文献
　　[1]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》.中华医学会心血管病分会.
　　[2]张骞,刘小慧,董建增.慢性心力衰竭药物治疗进展[J].中国实用内科杂志,2016,36(04):272-276.
　　[3] Guo WQ, Li L. Angiotensin converting enzyme inhibitors for heart failure with reduced ejection fraction or left ventricular dysfunction: a complementary network meta-analyses[J].Int JCardiol, 2016,214:10-12. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.03.173.
　　[4]王华，杨杰孚．LCZ696和伊伐布雷定推荐级别提升－2016年ACC/AHA/HFSA 心衰新型药物治疗指南更新解读[J]．中国循环杂志，2016,31(13)：15-17．
　　[5]董孟林.心力衰竭药物治疗的新理念[J].医学理论与实践,2017,30(13):1900-1902.