什么是代谢性高血压？选择哪种降压药最好？看看指南怎么说？

　　高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，我们知道，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，但是临床上部分患者的高血压类型比较特殊，除了用降压药物治疗外，还应当针对患者高血压的类型进行治疗，才能取得较好的疗效。我们看一下这个下面这个病例，患者通过用二甲双胍治愈了高血压的案例。
　　这个患者为53岁男性，就诊半年前无意中自测血压时，发现血压升高达到160/100mmHg，又反复多次自测及到附近医院检查血压始终在160/100mmHg左右，最高达到170/110mmHg，服用降压后治疗效果欠佳。就诊后查体，血压160/100mmHg，体重70公斤，身高1.7米，体重指数：24.2，腹部肥胖隆起。血糖为5.5mmol⁄L，血脂正常，空腹胰岛素为45μU/ml（参考值：4-15μU/ml），患者血压升高、腹型肥胖，虽然血糖水平正常，但胰岛素水平超高，高血压与胰岛素抵抗有明显的因果关系，患者应用二甲双胍治疗，治疗进入第3周时，血压即降为120/80mmHg，体重下降3公斤，为67公斤，一个月后再次复查胰岛素水平，为10 μU/L，血压仍120/80mmHg。继续服药一年半，此后停药，继续随访10年，血压始终在120/80mmHg左右。
　　这个患者高血压为什么用二甲双胍治疗就可以治愈了，这就牵扯到一个代谢性高血压的定义，什么是代谢性高血压呢？因为代谢异常与血压升高之间存在较为明确的因果关系，如果排除了其他形式的继发性高血压，通过干预代谢紊乱能有效地控制的高血压，就是代谢性高血压，主要包括肥胖相关性高血压、糖尿病性高血压、家族性高胆固醇血症相关性高血压、高同型半胱氨酸诱导的高血压、高尿酸诱导的高血压、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。这个患者存在胰岛素抵抗，为糖尿病性高血压，二甲双胍可通过胰岛素增敏、减少脂肪炎症因子释放、保护血管内膜细胞，减少血管内膜血管紧张素的释放、减少胰岛素导致的水钠潴留及血管纤维细胞增生等综合作用达到降压效果。
　　选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面。目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考。
　　对于代谢性高血压患者，降压时，通常优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利等这一类）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等这一类），尤其是糖尿病合并蛋白尿的患者（可减慢肾病进展）。
　　如果对普利类和沙坦类降压药不能耐受，可考虑使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平等）和保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶），因为β受体阻滞剂可影响糖脂代谢，噻嗪类利尿剂影响尿酸、糖脂代谢，一般不做首选，仅作为联合用药。
　　代谢性高血压患者一般会合并多重代谢紊乱，单药治疗往往难以使血压达标，需要联合降压治疗。如果单独使用普利类或沙坦类降压药不能使血压达标，可联合使用地平类降压药或其他降压药物。
　　另外，小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）与肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂（如普利类、沙坦类）联合使用可增加降压效果，醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）则可用于难治性高血压的联合治疗。
　　对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）。
　　α受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪）和中枢性降压药（如利血平、可乐定、胍乙啶）也可作为代谢性高血压病人的联合用药，但一般不作为首选。
　　鉴于代谢性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管风险，所以血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为65岁的老年代谢性高血压患者的降压目标可适当放宽，可为＜150/90毫米汞柱。
　　总之，对于高血压合并高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等代谢性疾病的患者来说，在选择降压药是有所侧重的，降压目标也与普通的高血压患者有所不同，应在医生和药师的共同帮助下制定个体化的降压治疗方案，加之运动、食疗等多管齐下，方能战胜高血压。