甲减，心脏的一个隐匿杀手

　　甲减，心脏的一个隐匿杀手！许多心脏问题的根源是甲状腺，可是，许多时候人们想不到这个杀手的存在！
　　引 言
　　前一段时间，在内分泌科工作的一个医生朋友分享了他们医院的一个病例。
　　一名患有糖尿病和甲减的老年患者住院治疗，入院时想了解患者的甲状腺功能，以调整用药。家属以近期检查过多为由拒绝检查，要求提供之前的化验单做参考。直到入院第四天，医生还是没有见到化验单，于是复查甲状腺功能，发现TSH显著增高，才开始服用甲状腺素。之后患者突然出现心衰，怀疑急性心肌梗死，继而肾功能衰竭，入住ICU后没有来得及接受血滤就死亡了。
　　家属认为，患者在入院前四天没有接受甲状腺素导致病情进展，最终使得患者死亡，而医生则认为即使四天停药也不会造成严重后果，纠纷由此产生。
　　甲减会导致这么严重的心脏病吗？
　　甲状腺功能减退症，简称甲减，其特征是机体全部主要器官和系统对氧和底物的利用减少，造成的结果是对心输出量的需求减少。此外，甲减还通过改变心肌细胞特异性基因表达而直接改变心脏功能。
　　甲减患者的心血管系统有哪些病理变化？
　　甲减毫无疑问会对患者的心血管系统产生影响，主要导致心输出量下降、心肌收缩力减退、心率减慢、外周阻力增加（舒张压增高）。甲减还可导致动脉粥样硬化危险因素增多，而出现动脉粥样硬化性疾病。
　　1. 左室功能受损
　　即使是短期的甲减也可损害左室功能，引起心输出量减少、心室顺应性下降、心室舒张充盈受损。其中的发生机制是复杂的，与心肌钙调蛋白基因表达改变、酶类表达和活性下降、心肌β受体表达减少、舒张压升高等因素有关。
　　2. 外周阻力增加
　　甲减可以引起内皮源性舒张因子释放减少，导致血管收缩，从而增加外周血管阻力。外周阻力增加导致心输出量下降，组织灌注减少，组织氧利用也减少。
　　表1 甲减对心血管系统的影响
　　（见文后图片）
　　甲减会带来哪些
　　心血管系统相关的临床表现？
　　虽然甲减会对患者的心血管系统造成影响，但心血管功能障碍的症状和体征却不常见或不突出。临床表现包括：
　　1. 运动耐量下降
　　运动耐量下降是甲减患者常见的症状，可能与骨骼肌功能障碍有关，严重者甚至出现劳力性呼吸困难。
　　2. 心动过缓等心律失常
　　心动过缓也是甲减常见的表现，患者还可能出现室性早搏，甚至室性心动过速，可能会使得原患有的心脏疾病进一步恶化。
　　3. 高血压
　　即使心输出量降低，也有大约20%~40%的甲减患者有高血压。
　　4. 心脏功能障碍
　　甲减会影响心肌收缩能力、心输出量等，从而影响心脏功能，但是甲减单独导致的心力衰竭罕见。
　　5. 水肿
　　甲减特征性眶周水肿以及手足的非凹陷性水肿现在已罕见，部分患者出现下肢凹陷性水肿，可能是继发于间质液的白蛋白含量增加。
　　6. 心包积液
　　极少的患者会出现大量心包积液，大部分心包积液不会对血液动力学产生重要影响。此时，治疗心包积液不应采用穿刺抽液或引流治疗，以避免影响血液动力学，而是应该积极采用甲状腺激素替代治疗。
　　甲减会引起哪些
　　心血管相关的实验室指标异常？
　　1. 血脂
　　甲减患者多伴有血脂异常，主要表现为总胆固醇和LDL-C浓度增加，少数患者伴高甘油三酯血症。治疗时，应首先采用低脂饮食治疗，并给予甲状腺激素治疗3~4个月，将TSH控制在目标范围中。如果经过饮食控制和激素替代治疗后患者仍存在血脂异常，就可能需要进行特异性降脂治疗。
　　需要注意的是，甲减会导致他汀类药物相关性肌病的易感性增强，而诱发甲状腺功能减退性肌病。
　　2. 同型半胱氨酸
　　甲减患者可出现血清同型半胱氨酸浓度增加，在给予甲状腺素治疗后，血清高同型半胱氨酸浓度会随着TSH的降低而有所降低。
　　3. 肌酸激酶（CK）及同工酶
　　很多甲减患者的血清CK值升高，并且有多达14%的患者血清CK-MB浓度升高。这就可能导致医生在评估胸痛时产生困扰，TnI检查有助于鉴别心肌损害，因为甲减患者的TnI水平是正常的。
　　甲减是否会导致心衰和心梗？
　　再回到前面的问题，甲减是否会导致急性心衰和心梗？
　　关于心衰，前面已经有所表述，虽然短期或长期甲减的确会影响患者的心功能指标，从而导致心脏功能障碍，但是单独作用达到心衰的严重程度却比较罕见。
　　关于心梗，甲减确实会因为增加动脉硬化的危险因素而加速动脉粥样硬化的进程。血脂异常、舒张期高血压和血管内皮功能障碍都可能加速冠脉疾病的产生。但临床上甲减患者心绞痛症状可能较少出现，因为这类患者往往不太活跃，并且组织氧需求减少。
　　所以，甲减更像一个隐匿的杀手，可能在不知不觉中日积月累＂蚕食＂心肌和血管，伺机而动。
　　最后，回到文章开头提到的病例，讲一讲故事的结尾。
　　医生朋友因为该患者的主管医生辞职而被主任派去站在了被告席上。
　　在鉴定听证会上，医方观点为患者在入院期间因突发急性心梗导致严重心衰，由于循环衰竭进而出现肾功能衰竭。而长期糖尿病和甲减导致的血管病变和心肌损害是导致患者冠脉疾病引发心衰的原因，而非未及时服用甲状腺素导致。而患方根本不买账，以甲减误治为中心，从谨慎义务讲到法定责任。
　　最终的鉴定结果尚未确定，但有消息说医方责任比例可能在50%。相信以后再接诊老年甲减患者时，医生都会警惕万分了。
　　虽然甲减未被视为心血管主要危险因素之一，但近些年来，心内科医生越来越关注甲状腺疾病，甲状腺功能几乎成为门诊和病房必须检查的项目。重视长期甲减可能对心血管系统造成的影响是重要的，完善相关检查是必要的，警惕甲减可能带来的心血管疾病风险是主要的。只有想到才能重视到，才能将风险降至最低。
　　参考文献：
　　[1] 参考文献：Irwin Klein, Sara Danzi. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007; 116(15): 1725-1735.
　　本文转载自医脉通心内频道
　　作者：刘严 清华大学玉泉医院
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