流产原因可能就在一腺之间

　　怀孕本就不容易，偏偏还有甲状腺来捣乱。
　　妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g而终止妊娠者称为流产。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。造成流产的病因有很多，其中一种就是甲状腺功能异常。下面我们就来看一下这个小腺体的大作用。
　　妊娠期，甲状腺也闹腾
　　甲状腺正常的孕妇有三分之一出现貌似甲亢的结果
　　甲状腺激素水平升高
　　甲状腺是合成、储存和分泌甲状腺激素的场所。妊娠期，雌激素分泌增加，引起甲状腺结合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代谢清除率下降，血清TBG水平显著升高，进而引起血清总甲状腺素（TT4）水平增加，达到非妊娠基值的1.5倍。该变化从妊娠6~10周开始，持续妊娠全过程。
　　促甲状腺激素水平下降
　　妊娠早期人绒毛膜促性腺激素（HCG）随妊娠周数增加而分泌增加，而HCGα亚单位与促甲状腺激素（TSH）相似，可作用于甲状腺上TSH受体，刺激分泌甲状腺激素，TT4、TT3增加，从而抑制垂体TSH分泌，导致在8~14周时血清TSH水平降低。
　　与甲状腺功能下降有关的复发性流产率为1.44%~8.3%
　　甲状腺分泌的甲状腺激素在胎儿及母体的代谢中发挥着非常关键的作用，胎儿的甲状腺在妊娠12周以后才能提供足够的甲状腺激素，以满足自身的需求。
　　如果在妊娠早期母体出现甲状腺功能低下，早期流产的风险就会增加。与甲状腺功能下降相关的复发性流产发生率为1.44%~8.3%。妊娠期的甲减还会损害后代神经智力发育，增加早产、流产、死胎、低出生体重儿风险。甲状腺抗体的异常也可能增加早期流产的风险，并与复发性流产有相关性。
　　同样，妊娠合并甲状腺功能亢进也会导致不良妊娠结局的发生。一些研究显示孕妇血甲状腺素 (T4 )异常升高与流产有关。此外胎儿生长受限、早产、 胎盘早剥、妊娠期高血压疾病或 子痫前期、 感染和围产儿死亡率也增加 。据报道妊娠合并甲亢的胎儿丢失率达到7.9%。
　　妊娠期撞上甲状腺异常，如何治疗？
　　如上述，甲状腺功能异常会造成许多不良后果，那么我们来看一下甲状腺功能异常的治疗方式有哪些？
　　美国甲状腺学会（ATA）和我国内分泌及围产医学分会都制定了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，其中对妊娠期甲状腺功能异常都做出了详细的介绍。其中需要指出的是中国指南中建议各地区和医院建立自己的妊娠期妇女血清甲状腺功能指标。
　　《ATA2017指南》推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的TSH 参考范围；如上述两项均不可得时，可参考 TSH 上限2.5/3.0 mU/L。
　　妊娠期甲减
　　■ 妊娠期临床甲减
　　需积极治疗，推荐服用左旋甲状腺素（LT4）。不给予三碘甲状原氨酸（T3）或干甲状腺素片治疗。LT4起始剂量50~100 μg/d，完全替代剂量可以达到2.0~2.4 μg/kg/d。
　　■ 妊娠期亚临床甲减
　　§ 当血清TSH大于妊娠特异性参考范围上限伴甲状腺过氧化物酶体抗体（TPOAb）阳性，推荐LT4治疗；
　　§ 当TPOAb阴性，血清TSH介于参考范围上限和10 mIU/L之间，可考虑LT4治疗（指南不推荐也不予反对）；
　　§ 当TPOAb阴性，血清TSH＞10mIU/L，推荐LT4治疗。
　　监测：妊娠中期之前每4周检测一次TSH，妊娠近30周时至少检测1次。
　　甲状腺自身抗体阳性
　　单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH 升高和 FT4降低者,也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。
　　甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清 TSH。
　　妊娠前半期，血清TSH应该每4 ~ 6周检测一次，在妊娠26 ~ 32周至少检测一次。 如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予LT4治疗。虽然甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是对其是否采取干预治疗尚不明确。
　　妊娠期甲状腺毒症
　　甲状腺毒症是指因甲状腺素分泌增多引起系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠期常见的甲状腺毒症有Graves病 (GD)引起的甲亢，约占患者总数的85%。
　　■ 妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲状腺激素水平升高）
　　对症治疗，不主张抗甲状腺药物（ATD）治疗。一般在妊娠14~18周血清甲状腺激素可恢复正常，个别孕妇可能会在24周才恢复正常甲功。
　　■ 妊娠期甲亢
　　妊娠甲亢在妊娠甲状腺功能异常者中只占0.2～1.0%，其余都是妊娠一过性甲状腺激素水平升高，过去叫做妊娠甲亢综合征。但是，这个命名并不合理，不应该用＂甲亢＂这个词。让医生更容易误诊，让孕妇更害怕！
　　即使是真正的妊娠甲亢，病情较轻时尽量不治疗。如果治疗，可以采用下面的方案。
　　常用ATD有两种：丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。PTU起始剂量100~600 mg/d，平均每例患者的常规剂量为200~400 mg/d），MMI起始剂量5~30 mg/d，平均每例患者的常规剂量为10~20 mg/d。MMI有致畸作用，妊娠早期选用PTU，妊娠中晚期选用MMI，减轻对肝脏的损害。
　　MMI、PTU均可透过胎盘，为减少对胎儿的影响，并保证抗甲状腺药物最小有效剂量，每隔4周检测FT4及TSH，使FT4的值接近或轻度高于参考值上限。
　　哪些人群应当检测血清TSH水平呢？
　　2017ATA指南建议对于备孕或刚怀孕的女性，若出现下列任何一项危险因素，推荐检测血清TSH水平：
　　（1）甲减/甲亢史，或目前有甲状腺功能不全的症状
　　（2）已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿
　　（3）头颈部放射治疗史或甲状腺手术史
　　（4）年龄大于30岁
　　（5）1型糖尿病或其他自身免疫性疾病
　　（6）流产、早产或不孕史
　　（7）多次怀孕（≥2）
　　（8）自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能不全的家族史
　　（9）服用胺碘酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查
　　（10）居住在中度或重度碘缺乏的地区
　　甲状腺功能异常给生育期的妇女带来很多危害，我国规范建议在怀孕前和妊娠早期( 妊娠8周以前) 开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择TSH、FT4、TPOAb。一旦发现异常，要积极治疗。
　　以前认为要对具有危险因素的孕妇进行妊娠甲状腺疾病的筛查，现在认为，应该全面筛查。因为，只筛查所谓的＂高危＂人群，会有一半以上的妊娠甲状腺疾病漏诊。
　　参考文献：
　　[1] 李倩,梁晓燕.内分泌异常与复发性流产[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2013,32(05):327-329+360.
　　[2] 张雨薇,童南伟.妊娠期甲状腺功能异常最新指南解读[J].实用妇产科杂志,2015,31(12):899-902.
　　[3] 张淼,时立新.2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志,2012,32(10):761-763.
　　[4] 丁榕，范建霞.美国甲状腺学会《2017年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》解读[J].中华围产医学杂志,2017,20(03):165-169.
　　[5]STAGNAＲO-GＲEEN A，ABALOVICH M，ALEXANDEＲ E，et al． Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum［J］． Thyroid，2011，21 (10) : 1081-1125． DOI: 10． 1089 /thy． 2011． 0087．
　　[6]ALEXANDEＲ E K，PEAＲCE E N，BＲENT G A，et al． 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diag-nosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum［J］． Thyroid，2017，27 (3) : 315-389． DOI: 10． 1089 /thy． 2016． 0457．
　　[7]方敏. 妊娠期甲状腺功能亢进症诊治[A]. 浙江省医学会妇产科学分会、浙江省医学会围产医学分会.2014浙江省妇产科学、围产医学学术年会暨妇产科常见疾病规范化治疗新进展、围产医学现状与进展专题学术论坛论文汇编[C].浙江省医学会妇产科学分会、浙江省医学会围产医学分会:,2014:5.
　　[8]张晓璐. 妊娠期甲状腺疾病的临床流行病学调查[D].首都医科大学,2013.
　　作者｜桃李不言
　　来源｜医学界妇产科频道
　　如有侵权，立即删除