用于治疗消化性溃疡的四大类药物

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 谢少龙
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　消化性溃疡属于消化系统的常见病之一，虽然近年来其发病率有下降趋势，但由于其复发率高，极大地影响着患者的生活质量。消化性溃疡以十二指肠、胃最常见，临床上十二指肠多于胃溃疡，两者之比约为3:1，十二指肠溃疡的特点是空腹时疼痛，而胃溃疡的特点是进食后疼痛。
　　消化性溃疡发病的直接原因是由于胃粘膜自身的防御因子（粘液、前列腺素等）和黏膜攻击因子（胃酸、胃蛋白酶等）之间的平衡被打破所致，而病因学的研究则是发现了幽门螺旋杆菌在消化溃疡病中起了关键作用。因此，消化性溃疡治疗的基本原则是抑制攻击因子以及增强防御因子，以促进溃疡的愈合，同时根除幽门螺旋杆菌，降低消化性溃疡的复发率。
　　应用药物治疗消化性溃疡是重要的临床治疗手段之一，随着对胃肠生理及病理研究的深入，新的药物也不断发展，从最早的20世纪70年代的H2受体阻断剂，到后面开发的质子泵抑制剂，以及新的胃粘膜保护药、调节胃肠动力药、抗焦虑药物等等，使得药物治疗消化性溃疡的效果明显提高。以下逸仙药师介绍四类用于消化性溃疡的药物。
　　一、降低胃内酸度的药物
　　＂无酸，无溃疡＂这个观点自1910年被提出后，一直沿用至今，在消化性溃疡患者中，基础胃酸量和最大泌酸量均明显高于正常人，采用降低酸度的药物，是临床治疗消化性溃疡的最主要措施，可促进溃疡能较快地愈合。常见的药物主要分为两种：
　　1、胃酸分泌抑制药
　　① 质子泵抑制药：常见的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等。它们通过作用于胃酸形成的最后一步，从而抑制胃酸分泌而发挥作用，其作用具有高度靶向性且作用维持时间长，可以更好地抑制胃酸的分泌，是目前治疗消化性溃疡及胃肠酸相关性疾病最有效的药物。此类药物多为肠溶制剂，饭前30分钟空腹服用，可使药物快速通过胃部直达肠道吸收，抑制食物刺激胃酸的分泌，实现最佳疗效。由于壁细胞中的H-K-ATP酶在长时间禁食后最多，因此在早餐前服用可发挥质子泵抑制药的最大疗效。
　　② H2受体拮抗药：常见的有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。它们可以部分抑制组胺、五肽胃泌素及食物刺激后引起的胃酸分泌，从而治疗消化性溃疡及胃肠酸相关性疾病。因为进餐后，胃酸分泌量增加，所以抑酸药H2受体拮抗药最好跟着饭点服用，建议在早餐、晚餐时服用。需要指出的是，由于基础胃酸在夜间分泌周期最长，因此，在睡前服用H2受体拮抗药，也可以有很好的抑酸效果，尤其用于易发生＂夜间酸突破＂的患者。
　　2、抗酸药：也称为制酸药，常见的有氢氧化铝、碳酸氢钠、碳酸钙、三硅酸镁等。这类药物多为弱碱的铝盐、钙盐、镁盐等，口服后通过中和过多的胃酸，缓解胃酸过多导致的上腹痛、反酸、烧心感等症状。此类药物不宜久服，铝盐可能加重便秘，而镁盐可能导致轻泻。
　　二 、胃黏膜保护剂
　　＂酸＂我们处理完之后当然就要增强一下防御因子。那就是胃黏膜保护药了，现在我们常见的有：硫糖铝、枸橼酸铋钾、铝碳酸镁、替瑞普酮、瑞巴派特、伊索拉定、胶体秘剂、复方谷氨酰胺、吉法酯等等。它们主要通过在消化道形成保护膜，阻止胃酸、消化酶对溃疡的侵袭，还可促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，增强胃黏膜的屏障作用，具有促进溃疡愈合作用。此类药物由于作用机制不同，其服用时间也各有不同，比如硫糖铝、胶体秘剂、枸橼酸铋钾可在酸性条件下形成保护膜，需要在饭前服用，而替瑞普酮、吉法酯可促进粘液的分泌，饭后服用生物利用度高，需要在餐后服用。
　　三、根除幽门螺杆菌药物
　　大部分消化性溃疡患者合并有幽门螺杆菌感染，根除幽门螺杆菌可明显降低消化性溃疡的复发率。据流行病学调查，成功根除幽门螺杆菌，复发率可降至3%-7%，如根除失败，则溃疡的复发率可达60%-95%。目前国内外各大指南推荐的根除方案为三联疗法和四联疗法，所谓的三联疗法就是质子泵抑制剂+两种抗菌药物，四联疗法就是质子泵抑制剂+两种抗菌药物+铋剂。由于阿莫西林的耐药率相对较低，所以两种抗菌药物中通常须含有阿莫西林。
　　四、对症治疗药物
　　1、促胃肠动力药：消化性溃疡常伴有胃肠动力不足或胃食管反流病，因此，促胃肠动力药广泛用于消化性溃疡的对症治疗。促胃肠动力药可加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，减轻食物对胃的刺激，同时可抑制十二指肠食物返流，减轻胆盐对胃的刺激，对于患有消化性溃疡伴胃动力不足或胆汁反流者尤为适合。此类药物包括吗丁啉、甲氧氯普胺以及莫沙必利、伊托必利等。多潘立酮、甲氧氯普胺为促胃动力药，不宜长期应用，通常用于治疗急性恶心、呕吐的最长疗程为 1 周，治疗其他适应症的初始疗程最长为 4 周。莫沙必利、伊托必利为促胃肠动力药，对于消化性溃疡伴便秘者尤为适合，腹泻患者则需慎用。
　　2、抗焦虑药物：国内外的大量研究发现，心理因素可影响胃液分泌、粘膜血管充盈的程度和胃壁蠕动的变化。当心理因素与各种体质因素联合作用时，就有可能产生溃疡。消化性溃疡病人常伴有焦虑、抑郁症状，因此，以小量抗焦虑或抗抑郁剂以调节患者情绪，有助于患者病情的恢复。此类药物如坦度螺酮、氟哌噻吨美利曲辛、舍曲林等。
　　3、解痉药：对于消化性溃疡导致的消化道痉挛、腹部疼痛，这时就需要使用解痉剂解除平滑肌痉挛、缓解疼痛了，此类药物包括抗胆碱药物如：颠茄、阿托品、山莨菪碱等，注意抗胆碱药与促胃肠动力药合用会部分抵消相互之间的治疗作用。其他解痉药物：如曲他屈林、匹维溴铵、曲美布丁的说明书则未提及这种相互作用。
　　4、助消化药物：消化不良可能与胃肠运动障碍、胃酸分泌异常、精神心理因素、饮食因素、幽门螺杆菌感染和胃肠激素等有关 ，消化性溃疡也常伴有消化不良，当胃肠消化液不足时，食物消化便发生障碍，可出现饱胀、嗳气、腹部不适、大便异常等症状，助消化药如复方阿嗪米特、米曲菌胰酶、胰酶、多酶片等可以补偿或促进消化能力，改善消化不良症状。
　　5、止泻药：消化性溃疡可有腹泻症状，剧烈持久的腹泻，可引起脱水及电解质紊乱，因此除了对因治疗外，应加适当服止泻药，常用的止泻药有蒙脱石、洛哌丁胺等。其中最常见的就是蒙脱石散，其对消化道黏膜屏障具有很强的覆盖能力，而且使用后该药物对消化道内的病毒，病菌以及其产生的毒素具有很强的吸附和固定能力，蒙脱石既有粘膜的保护作用，又有止泻的作用，一举两得。
　　消化性溃疡复发率高，是由于受饮食因素、季节因素、精神情志因素、环境因素、体质因素、药物等诸多因素所影响，为降低复发率，除了药物治疗外，日常生活应注意按时规律进食，戒烟戒酒，忌大量浓茶和咖啡，忌辛辣等刺激食物，避免过度劳累和精神紧张，避免进食过饱和睡前进食，慎用对胃肠黏膜有损伤的药物（如布洛芬、阿司匹林、糖皮质激素等）。对于消化性溃疡HP阳性者，无论溃疡是活动期还是静止期都应进行HP根除治疗。
　　参考文献
　　1.中华中医药学会胃肠病分会.消化性溃疡中医诊疗指南.中华中医药杂志[J]2019,34（10）：4721-4726