案例分析患儿误吞一支笔，护士巧选保护装置辅助取出

　　上消化道异物是常见的消化系统急症之一，异物滞留时间过长可能会引起严重并发症，甚至造成生命危险。及时、安全地取出异物对保障患者安全十分重要。有研究指出，在内镜下取出异物的过程中，选择合适的保护装置可以减少食管、咽喉出血的风险。该案例中，使用常规透明帽操作较困难，护士巧选套扎器透明帽，辅助操作医生成功取出上消化道中的中性笔，手术过程顺利，患儿恢复良好。现分享如下，供参考借鉴。
　　临床资料
　　患儿，男，15岁，因误吞中性笔7h来院行急症异物取出术。查体：体温36.5℃，呼吸20次/min，脉搏96次/min，血压93/57mmHg，意识清楚、腹软、无压痛、肌紧张等症状。患儿在当地医院行上中下腹部CT平扫+增强示胃腔内异物，行胃镜检查异物取出术失败后转诊至我院。完善相关内镜诊疗准备后，内镜操作医生行急诊胃镜异物取出术，术中胃腔见约长15cm中性笔异物，头端位于胃底近胃体处，笔尖刺入胃黏膜，尾端游离；反复尝试圈套器、鼠齿钳抓取异物至常规透明帽，均未能成功。改用套扎器透明帽固定异物后经口取出，过程顺利。术后患儿在胃镜室观察1h，无恶心、呕吐，无胸痛、腹痛、腹胀等症状，嘱禁食1d，予补液、半流质饮食2d，患儿恢复良好。
　　护理配合
　　1.术前评估
　　向患儿及家属说明治疗目的及操作过程中可能出现的并发症，因患儿未满18岁，让家属（监护人）签署知情同意书。该患儿为急症手术，胃内可能储有大量食物，为避免术中因咳嗽、呕吐引发吸入性肺炎，甚至窒息，术前详细询问进食与进饮情况，了解异物吞入时间、种类、数量。该患儿误吞一支中性笔，现已禁食、禁饮8h。患儿从18:00左右误吞中性笔，在当地医院内镜下异物取出术失败，历经7~8h，已出现焦虑、烦躁、紧张等负面情绪。
　　护士以亲切态度向患儿进行自我介绍，解释异物对身体造成的伤害，讲解内镜操作医生技术和成功案例，并耐心告知内镜治疗的必要性和优势，详细介绍具体操作步骤、相关注意事项，并适时鼓励、夸奖患者，使患儿接受并配合治疗，消除紧张情绪。
　　2.物品准备
　　准备内镜、透明帽、圈套器、网篮、鼠齿钳、止血钛夹等，床边备好各种抢救器械，包括除颤仪和常用急救药品等。检查内镜弯曲角度，确保弯曲角度能达到上210°、下90°、左右各100°，使内镜镜头可以观察胃腔各部位；根据说明书选择与内镜相匹配的内镜透明帽，将透明帽固定于胃镜前端，透明黏膜吸套的侧孔对准内镜物镜的一端；内镜先端插入透明黏膜吸套，直至到达对齐线，内镜先端与观察部位之间保持适当的距离（有效距离为4mm），既可以提供良好的内镜视野，又能随时从侧孔排出多余的液体。改用CO₂气体进行内镜诊疗过程中注气，若发生穿孔，漏入胸腹腔的气体能被组织快速吸收，降低术后气胸、皮下气肿、呼吸窘迫等并发症发生率；使用注水泵，以便观察异物时对其表面残渣进行冲洗，暴露出异物，更为清晰地观察异物状态，保障手术顺利进行。
　　3. 术中配合
　　⑴卧位配合
　　协助患儿口服利多卡因胶浆（具有润滑、祛除泡沫、减轻疼痛的作用），辅助患儿左侧卧位、身体放松、双腿弯曲，腰背部与后侧护栏间垫软靠枕，保持良好舒适的左侧卧位。将绑带牙垫放入患儿口腔中，防止操作过程中牙垫脱出，嘱患儿轻咬牙垫。建立静脉通路，行心电图、血氧饱和度监测。
　　⑵进镜配合
　　操作医生在胃镜直视下循腔进镜，通过咽喉部时，患儿会出现明显不适感。此时，护士握住患儿双手，给予患儿关心及鼓励，指导患儿用鼻自然呼吸，嘱其不要进行吞咽活动，让唾液自然流出，并尽量忍住呕吐感。患儿可通过肢体语言与医护人员交流，表达自己的感受，护士尽量满足其合理要求。
　　⑶异物钳取配合
　　术中显露异物后，内镜下可见距门齿30cm、35cm处有黏膜损伤。
　　图1 距门齿30cm、35cm两处黏膜损伤
　　内镜下可见胃腔内有一约长15cm的中性笔异物。
　　图2 胃镜下见约长15cm中性笔异物
　　该异物头端位于胃底近胃体处，笔尖刺入胃黏膜，周围黏膜充血水肿，尾端游离。
　　图3 胃镜下见笔尖刺入胃黏膜
　　当操作医生利用透明帽分离笔尖和黏膜时，护士及时伸出圈套器套住笔尖头端部，通过适当伸收与抖动圈套器调整好位置后，配合医生将头端部拖入透明帽内。但由于异物较长，透明帽长度短、入口面积小，操作非常困难。
　　图4 胃镜下圈套器套取异物
　　在边退镜边拉出异物时，发现中性笔露在透明帽外，异物长轴方向与镜身方向不能保持一致，中性笔异物可能会横于贲门口，强行拉出可能造成贲门撕裂，甚至穿孔。护士改用套扎器透明帽，与普通透明帽相比，套扎器透明帽入口面积大、长度长，将其安装在内镜头端时，尽量往前推紧，使其牢固嵌套；再次向患儿做好宣教，并鼓励患儿配合。
　　图5 套扎器透明帽(左)与普通透明帽(右)长度、入口面积比较图
　　操作医生再次进镜，向黏膜下方加大按压力度，更易分离笔尖和黏膜，以保证清晰的视野和足够的操作空间。当异物充分暴露时，护士精确、快速、稳定、轻柔地伸出圈套器，圈住中性笔异物前端，并调整好位置。因透明帽入口面积大，中性笔异物尖端部被快速拖人透明帽内，且拖入长度较长，退镜拉出时，中性笔长轴方向与镜身方向能保持一致。退镜过程中，护士慎防异物松脱，以免造成手术失败，同时避免暴力牵拉，保持动作轻柔。
　　图6 取出中性笔异物
　　⑷退镜配合
　　当退镜至咽喉部时，护士左手轻轻托起患儿下颌，使头部稍后仰，使咽部与口咽部呈一直线，利于异物连同胃镜一起拉出。右手收紧圈套器手柄，防止圈套器松脱异物再次掉入胃腔内，造成手术失败。
　　⑸病情观察要点
　　异物取出后，立即复查胃镜，明确是否有出血或穿孔情况。本例患儿胃黏膜散在多处损伤，但未见活动性出血、渗血。在治疗过程中，关注患儿生命体征变化，包括血压、心率、指氧饱和度及面色情况，保证患儿的各项体征平稳，并观察有无穿孔、出血、腹胀腹痛等并发症发生。异物取出后在胃镜室继续观察1h，患儿未出现恶心呕吐、胸痛、腹痛、腹胀等不适。
　　该研究总结了1例在内镜下应用套扎器透明帽辅助上消化道中性笔异物取出术的护理配合经验，在医护人员的共同努力下，异物成功取出，患儿恢复良好。
　　本文整理自《中华急危重症护理杂志》2021年第5期
　　作者：郑丛如 沈哲 吴昕 顾青
　　编排：马杰 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华 谢贞