学术速递痴呆患者进食困难管理的最佳证据总结

　　痴呆是一种神经系统退行性疾病，多发生于65岁以上老年人群。进食困难是指照顾者协助患者将食物放入口中、咀嚼并完成吞咽的过程中患者出现的行为问题，主要表现为进食注意力集中困难、无法将食物放入口中、咀嚼困难、吞咽困难等。痴呆患者发生进食困难较为普遍，不仅会造成患者营养不良，还会增加患者发生脱水、误吸以及死亡的风险。因此，对痴呆患者进行科学、有效的进食管理十分重要。该研究检索了关于痴呆患者进食困难管理的相关证据并进行了汇总，以期为痴呆患者进食困难的管理提供依据，提升痴呆患者的照护质量。
　　文献纳入和排除标准
　　纳入标准：⑴研究类型：中英文公开发表的临床决策、指南、推荐实践、证据总结、专家共识、系统评价/Meta分析。⑵研究对象：痴呆患者。⑶干预措施：与进食困难干预有关的措施。⑷结局指标：主要结局指标包括进食困难水平及其相关并发症等。
　　排除标准：⑴重复发表或翻译的文献。⑵会议摘要或无法获取全文的文献。
　　纳入文献的一般特征
　　该研究共纳入文献17篇，包括1篇临床决策，3篇指南，3篇专家共识，1篇推荐实践，1篇证据总结，8篇系统评价。
　　痴呆患者进食困难管理的最佳证据
　　组织规范
　　1.医疗护理记录
　　编制患者进食困难记录表，用于记录进食困难干预措施的实施、修改或调整。
　　2.原则
　　⑴进食困难干预基于患者个性化需求并以＂舒适＂的方式进行。
　　⑵人工营养绝不能以减少护理工作量为目的。
　　教育培训
　　1.专业人员
　　对护理人员开展痴呆患者进食管理培训，培训内容包括进食困难评估、营养评估、进食干预措施、口腔护理等。
　　2.患者和照顾者
　　⑴通过蒙台梭利训练法、间隔提取法对患者进行进食训练。
　　⑵提供晚期痴呆患者进食支持和营养管理的教育材料，材料内容清晰易懂。
　　⑶定期随访家属或照顾者，提供必要的支持，建议其出现任何恶化的症状时联系医疗专业团队。
　　实践
　　1. 评估
　　⑴使用进食行为量表、爱丁堡进食评估量表或厌食行为量表对痴呆患者进行进食困难评估。
　　⑵对经常进食呛咳或经常无原因肺部感染的患者进行吞咽功能检查。
　　⑶开展多次多学科评估，注意认知、进食、吞咽能力、营养不良、口腔功能等情况。言语治疗师对患者进食能力、吞咽情况进行评估，营养学专家定期监测患者的体重和营养状况，口腔科和口腔保健人员对患者的口腔情况进行评估并制订长期治疗计划。
　　⑷晚期痴呆患者出现进食困难时，应考虑并排除急性疾病如感染、脑卒中以及药物副作用等。
　　2. 计划与决策
　　⑴专业医护人员应与患者及其家属（照顾者）讨论制订预立医疗照护计划，建议在患者发展为晚期痴呆和发生进食困难前制订好计划。
　　⑵根据预立医疗照护计划中有关实施人工营养的资料开展决策。
　　⑶医务人员应告知患者及其家属（照顾者）进食管理方案以及人工营养的利弊，在患者、家属（照顾者）充分知情的情况下进行决策，减少决策冲突。
　　3. 进食环境
　　⑴提供愉悦的就餐环境，光线明亮，消除噪声。
　　⑵就餐时播放舒缓、柔和的音乐。
　　4. 食物
　　⑴避免固体、液体食物同服。
　　⑵根据患者喜好提供色、香、味俱全的食物。
　　⑶建议提供手抓食物、较小份食物。
　　⑷根据患者营养状况，提供营养补充剂。
　　5. 进食过程
　　⑴为患者提供进食支持时，应注意尊重患者的尊严和选择。
　　⑵在患者最清醒和身体功能水平最高时安排进食，轻度、中度的痴呆患者可自主选择就餐时间。
　　⑶去除餐桌杂物，将烫热的物品远离患者，避免烫伤。
　　⑷提供辅助进食餐具以及高颜色对比度餐具（如红色和蓝色）。
　　⑸鼓励经口进食，对于晚期痴呆患者，优先采取经口喂养，而非管饲。
　　⑹为存在吞咽困难的患者提供改良后稠状食物。
　　⑺协助晚期痴呆患者经口进食改良后稠状食物的过程中，若发现该干预对患者造成痛苦应及时停止。
　　⑻使用质地改良后稠状食物时，应注意患者液体摄入不足的风险。
　　⑼给予经口进食的患者足够的进食时间，避免进食过快。
　　⑽减少使患者分心的因素。
　　⑾照顾者在患者进食时提供声音或触觉的积极反馈。
　　⑿进食过程中严密观察患者，防止患者发生吞咽困难以及管饲患者发生误吸和窒息。
　　⒀及时处理引起进食困难的可逆原因，如便秘、口腔问题等。
　　6. 医疗辅助
　　⑴对于存在吞咽障碍的患者，加强使用可提升吞咽功能的仪器进行康复训练和进行非仪器康复训练。
　　⑵对于食欲减退的患者，遵医嘱给予食欲刺激剂。
　　⑶医学辅助的液体补充可能有益处（如改善镇静和预防抽搐），也可能有潜在风险（如胸腔积液、周围水肿、腹水），因此是否给予医学辅助的液体补充应根据医生专业判断和患者及其家属（照顾者）的意愿决定。
　　⑷对于轻度、中度的痴呆患者可采用短期的肠内管饲以解决经口摄入不足，若患者的吞咽困难被认为是一种短暂现象，则考虑营养支持，包括管饲。
　　⑸疾病发展或应激情况下，当患者经口摄入能量低于预期50%且超过10d时，建议进行管饲，给予肠内营养制剂、留置鼻胃管或进行胃造瘘术。若管饲有禁忌证或不能耐受，可短期内选择肠外营养。
　　⑹不提倡长期使用经皮内镜下胃造口术置管。
　　⑺晚期痴呆患者若启用管饲喂养，应先进行整体评估，采用个性化的方法，并注意预防相关并发症的发生。
　　该研究总结了关于痴呆患者进食困难管理的相关证据，为痴呆患者进食困难管理实践提供依据。建议证据转化过程中充分考虑临床情境，有针对性地选择证据，为患者制订个性化的管理方案。
　　作者：徐霓影 任昕燕 王茜茜 沈睿 盖家兴 王俊杰
　　编排：马杰 杨婷 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华