康复医学科康复诊疗规范解读

　　一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好
　　原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。
　　二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月、重症患者不超过6个月
　　如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。
　　三、临床检查规范
　　(一)一般检查
　　1、三大常规检查。
　　2、常规血液生化检查。
　　3、心电图检查、腹部B超检查。
　　4、胸片及相关部位X线检查。
　　5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
　　(二)选择性检查
　　1、脑脊液检查。适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。
　　2、经颅多普勒（TCD）检查。适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。
　　3、脑电图、脑电地形图检查。适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
　　4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。
　　5、诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。
　　6、心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
　　7、心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
　　(三)特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。
　　四、临床治疗规范
　　(一)临床常规治疗
　　1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。
　　2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。
　　3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。
　　4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用)
　　5、中医中药治疗。
　　(二)常见并发症的处理
　　1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。
　　2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗
　　3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。
　　4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。
　　5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。
　　6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。
　　7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。
　　上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。
　　五、医疗康复规范
　　(一)、功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。
　　评价项目如下：
　　1、躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、 肌痉挛评价、关节活动度（ROM)评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。
　　2、精神心理评价存在相关问题者进行认知功能评价（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评价，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症专项评价）、人格评价、情绪评价，存在行为障碍者进行专门行为障碍评价。
　　3、言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。
　　4、社会心理及生活质量评价5、康复效果的评定疗效的结果判定是指末次评估与初次评估分值之差，标准如下：显效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之间；无效：分值差为0。
　　(二)、康复治疗规范康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。
　　1、物理治疗
　　(1)运动治疗：
　　早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练(被动活动、牵伸等)、坐位平衡训练、转移训练、血管舒缩训练等。
　　恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位 变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。
　　后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。
　　(2)物理因子治疗：
　　选用电子生物反馈疗法、偏正光照射、中药熏药治疗、超声波治疗、超短波短波治疗、中频脉冲电治疗等。
　　2、作业治疗
　　(1)认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。
　　(2)知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图象辨认、空间结构、位置关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。
　　(3)日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。
　　(4)上肢功能训练： 通过有选择的作业活动来提高运动控制能 力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。
　　(5)功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。
　　3、语言治疗对有构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，对存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练等，部分患者需进行摄食-吞咽训练，存在言语失用者进行针对性训练。
　　4、中医康复治疗
　　(1)针刺治疗：采取分期治疗与辨证治疗相结合，取穴以阳经为主，阴经为辅。
　　(2)推拿治疗：一般在中风后两周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。
　　(3)其它治疗：电针、头皮针、艾灸、梅花针、穴位注射、穴位帖贴敷、穴位埋线、火罐、中药治疗等。
　　5、辅助技术早期或严重病例需配置普通轮椅，大部分患者需配备踝足矫形器（AFO），部分患者步行时需借助四脚仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修饰自助具、进食自助具等）。预防或治疗肩关节半脱位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。
　　(三)、肩-手综合征(SHS)的康复治疗用1～2mm的长线，从远端
　　到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷疗有止痛、解痉、消肿作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分钟，1次/日。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动。交感神经阻滞。类固醇制剂可口服或肩关节或腱鞘注射。
　　(四)、肩关节半脱位GHS）的预防及康复治疗
　　预防： 一但出现半脱位多难于恢复，应早期保护预防。早期患肢可安置轮椅上的支撑台，或采取良好的放置姿势，也可用吊带。
　　治疗： 目的在于纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，以恢复肩部的自然绞索机制手法：纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转;刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩;用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效;针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用;在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动;应避免牵拉损伤患肢，引起肩痛和半脱位，一定注意保护肩关节。
　　(五)、康复护理规范
　　1、康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。
　　2、康复护理
　　(1)体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。
　　(2)膀胱与肠道功能训练，二便管理。
　　(3)康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。
　　(4)并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，脑室腹腔流管阻塞的防治护理及癫痫发作的救治与护理。
　　3、心理护理、家庭康复及社区康复护理指导良肢位的摆放
　　(1)患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛
　　(2)健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；
　　(3)仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。
　　必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支 撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。
　　(六)、职业康复规范
　　1、职业康复评价常规进行功能性能力评估，轻、中度颅脑损伤需进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估等。
　　2、职业康复
　　(1)职业咨询：通过测试、咨询、诊断、规划等方式，运用科学的测评工具，提供全面的信息、策略与方法，引导工伤职工客观地认识自己，了解自己的发展潜能、职业兴趣、个人性格，调适自己的职业状态，选择适合自己的职业发展方向。
　　(2)就业选配：轻度和部分中度颅脑损伤患者有就业倾向，可根据其残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、学历、技能水平、工作经验等选配合适的工作。
　　(3)技能培训：轻度和部分中度颅脑损伤患者可根据其认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、金工木工训练训练班、手工艺制作培训班等。
　　(4)工作适应与调整：为了稳定保持某工作，在工作过程中指导工伤职工如何与雇主或同事进行有效沟通，根据个人性格特征调整个人与环境间的匹配程度。适用于可以重回工作岗位的轻度和部分中地颅脑损伤患者。
　　(5)工作强化及模拟训练：以重返工作岗位为目标，应用真实 的或模拟的工作任务进行训练，从而恢复躯体的、行为的和职业上的功能。
　　(七)、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：
　　1、已达到康复住院时限。
　　2、无严重并发症或并发症已控制。
　　3、已达到预期康复目标。