分享呼吸与危重症医学科对两例鼻饲患者护理康复后的反思

　　鼻饲是最为普遍的医疗操作之一，使用鼻胃管是为了满足患者的营养支持、药物服用、检查诊断、评估胃内容物等作用。但鼻饲在应用的过程中可能会产生各种并发症，如误吸导致的相关性肺炎或肠道反应、导管相关并发症、代谢异常等。
　　鼻饲护理包括降低并发症的发生、鼻胃管的维护、鼻饲营养物质及药物等等。前段时间，我院呼吸与危重症医学科两位老年女性患者在治疗过程中分别出现：恶心呕吐、胃潴留、胃出血、大便失禁、血糖不稳定等症状，经过医护人员共同努力，其中一位已顺利出院，另一位处在后期观察阶段，准备出院……
　　通过两位老人家诊疗护理的成功案例，我院呼吸与危重症医学科的护理团队反思过程、总结经验，以便日后能为类似的患者提供更优质的护理服务。
　　一
　　体位：鼻饲后半卧位
　　鼻饲后，保持半卧位30-60min再恢复体位，以利食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。
　　二
　　鼻饲的速度、温度及量
　　鼻饲食物的量每餐不宜过多，一般在200~400ml为宜，具体遵循个体差异性。
　　速度不宜过快，以15-30min喂完此量为宜。
　　温度在40℃左右较合适，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐。
　　三
　　并发症
　　胃肠道并发症
　　发生原因：
　　1
　　胃肠蠕动减弱，消化不良
　　2
　　灌注速度太快，营养液浓度过大
　　3
　　温度过高或过低，刺激肠蠕动增加
　　4
　　食物中各营养成分比例不适合或患者不耐受
　　临床表现
　　恶心、呕吐
　　胸胀、胃潴留
　　腹泻或便秘
　　预防及处理：
　　No.1
　　每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。
　　No.2
　　患者病情允许，鼓励其多活动，促进胃排空。
　　No.3
　　调整营养液配方。
　　No.4
　　饲温度以38-42℃为宜，浓度由低到高，容量由少到多。
　　No.5
　　便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。
　　No.6
　　腹泻患者做好肛周皮肤护理，腹泻严重时可暂停喂。
　　便 秘
　　发生原因：
　　长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，鼻词食物中含粗纤维较少，大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。
　　临床表现
　　大便次数减少，甚至秘结，
　　患者出现腹胀。
　　预防及处理：
　　No.1
　　调整营养配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入香油。
　　No.2
　　老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出粪便。
　　No.3
　　必要时用开塞露20ml，必要时遵医嘱灌肠。
　　鼻、咽、食道黏膜损伤和出血
　　发生原因：
　　1
　　反复插管或因病人烦躁自行拔出胃管
　　2
　　长期留置胃管对黏膜的刺激
　　预防及处理：
　　No.1
　　操作前向患者解释，操作动作轻柔
　　No.2
　　鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医给药
　　胃 出 血
　　发生原因：
　　1
　　注入食物前抽吸过于用力。
　　2
　　患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。
　　临床表现
　　轻者胃管内可抽出少量鲜血，
　　出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，
　　严重者血压下降，脉搏细速，
　　出现休克。
　　预防及处理：
　　No.1
　　注食前抽吸力量适当。
　　No.2
　　躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂。
　　No.3
　　病人出血停止48h后，无腹胀，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液<100 ml时，方可鼻饲，初量宜少，每次<15ml，每4-6小时/次。
　　No.4
　　胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200u胃管内注入， 3次/天。暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱予奥美拉唑40mg静脉滴注，bid/天。
　　胃 潴 留
　　发生原因
　　一次喂饲的量过多或间隔时间过短。
　　临床表现
　　腹胀，鼻饲液输注前抽吸可见
　　胃潴留量>150 ml，
　　严重者可引起胃食管反流。
　　预防及处理：
　　No.1
　　选用合适的鼻词配方
　　No.2
　　每次鼻饲的量不超过200 ml，间隔时间不少于2小时。
　　No.3
　　每次鼻饲完成后，协助患者取半坐卧位，防止潴留胃内的食物返流入食管。
　　No.4
　　如病情允许，鼓励其床上及床边活动，促进胃肠功能恢复。
　　No.5
　　增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，予胃复安60mg，每6小时一次，加速胃排空。
　　糖代谢紊乱及水电解质代谢紊乱
　　发生原因：
　　1
　　高血糖，大量鼻饲高糖溶液可引起血糖增高。
　　2
　　低血糖，多发生于长期鼻饲饮食突然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，突然停止给糖，但未以其他形式加以补充。
　　3
　　四肢无力，全身乏力等。
　　4
　　鼻饲营养液不均衡。
　　临床表现
　　高血糖症：
　　表现为餐后血糖高于正常值；
　　低血糖症：
　　可出现出汗、头昏、恶心、呕吐、
　　心动过速等，低钾，低钠等。
　　预防及处理：
　　No.1
　　选用合适的鼻词配。对高糖血症患者可补给胰岛素或改为低糖饮食，也可注入降糖药，加强血糖监测。
　　No.2
　　为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，补充其他糖。若发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。
　　No.3
　　密切观察记录24小时出入量及血清电解质的变化。
　　食 管 狭 窄
　　发生原因：
　　1
　　鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当，或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。
　　2
　　胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。
　　临床表现
　　拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。
　　预防及处理：
　　No.1
　　尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。
　　No.2
　　插管时，动作要轻、快、准，避免反复插管。
　　No.3
　　插管后，牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时，将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。
　　No.4
　　拔管前，让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。
　　误 吸 反 流
　　发生原因：
　　1
　　胃管脱出、移位
　　2
　　体弱、老、意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛
　　3
　　患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，内容物潴留过多，腹压增高等
　　临床表现
　　鼻饲过程中出现呛咳、气喘、
　　心过速、呼吸困难、咳出或经气管
　　吸出鼻饲液。
　　预防及处理:
　　No.1
　　昏迷患者翻身应在鼻词前进行。
　　No.2
　　对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液。
　　No.3
　　鼻饲前应先确定胃管在胃内。
　　No.4
　　鼻饲时和鼻饲后取半卧位，控制每次鼻饲速度和鼻饲量，或采取持续泵入。
　　No.5
　　误吸发生后停止鼻饲，予右侧卧位，吸出道内吸入物后胃管接负压引流。
　　四
　　口腔护理
　　鼻饲患者口腔护理鼻饲患者由于长期禁食，口腔自洁功能的缺失，同时留置胃管导致细菌的异味定植，导致发生口腔感染的几率要高于一般患者，因此JBI证据总结提示：重视鼻饲患者的口腔清洁。
　　使用复方双氧水作为口腔护理液，对神经内科、神经外科及呼吸与危重症医学科的鼻饲患者进行口腔护理，复方双氧水比生理盐水能更有效地使留置胃管病人口腔pH值维持在正常范围内，更好地改善口臭、舌苔，使病人感到更舒适。
　　五
　　运动：主动与被动活动
　　对长期卧床的老年鼻饲患者要鼓励或协助做一些主动或被动活动，如床上肢体活动、下床坐沙发、坐轮椅室外活动等，以促进患者的胃肠蠕动。
　　六
　　注意事项
　　No.1
　　脱管、堵管。
　　脱管多因病人烦躁时自行拔除脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，保证舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞。
　　No.2
　　所有缓释片，控释片肠溶片均不能鼻饲给药。