每逢佳节胖三斤，减肥药物使用要小心

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 梁丹
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　俗话说，＂每逢佳节胖三斤，胖了三斤又三斤＂。春节将至，亲戚聚会，同学聚会，回家过年，都离不开吃香喝辣。身在假期的你，摸着自己的肚子，Flag在胸口飘扬，是否计划着减肥大计？不少人就琢磨着，可否吃点减肥药物来应对这来自灵魂深处的拷问。不少人为了瘦身选择吃减肥药。但是，当你准备选择吃减肥药的时候，您有真正了解所选的减肥药是否适合自己了吗？了解减肥药的相关副作用了吗？在减肥之路上，千万别让减肥药成为＂夺命药＂。
　　一、哪些人适合使用减肥药？
　　2015美国内分泌学会《肥胖的药物管理临床实践指南》[1]指出，以下情况符合其中之一可以使用减肥药物。：
　　（1）对BMI≥30kg/m2的成人患者。
　　（2）BMI≥27kg/m2伴有高血压、高血脂、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。
　　注：体质指数（BMI）=体重（Kg）÷身高2（m2）
　　划重点提醒：
　　（1）BMI≤25kg/m2的个体应通过控制饮食、增加运动、改善生活方式来达到减肥瘦身的目的。
　　（2）应用减肥药的前3个月至少每月评估1次药物的有效性和安全性。之后至少3个月评估1次，如果3个月内体重下降≥5%，建议继续服药；如果3个月内体重减轻<5%或服药期间出现安全性或耐受性问题，则建议停药。
　　（3）使用减肥药物过程需要根据药物疗效和耐受性逐步增加至推荐剂量，不可超过批准的推荐剂量。
　　二、使用减肥药物，需要关注减肥药物的安全性。那么，哪些是未被批准上市及已被禁用的减肥药物[2]？
　　三、FDA批准上市的减肥药物包括哪些？有什么特点？[1, 2]
　　通过对前期减肥药物的使用经验，现代减肥药的研发更加注重它的安全性。与过去的减肥药相比，现代流行的一些减肥药有了明显的进步，具有安全性高、作用机制种类多、针对性强、副作用小的优点。截止目前，FDA共批准6种减肥药物上市，包括奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯缓释剂、美曲普汀、纳曲酮/安非他酮和利拉鲁肽。其中，奥利司他是目前在国内唯一批准上市的减肥药物。
　　1、奥利司他
　　1999年4月FDA批准Hoffmann-LaRoche公司的奥利司他在美国上市。奥利司他是一个强效的选择性胃和胰脂肪酶的抑制剂，抑制肠道吸收脂肪，导致脂肪吸收的比例降低了近 30%，减少热量摄入，因而起到减肥效果。本药可降低与肥胖症相关的危险因素，及降低与肥胖症相关的其他疾病（包括高胆固醇血症、2型糖尿病、糖耐量减低、高胰岛素血症、高血压）的发病率，并可减少脏器中的脂肪含量。
　　奥利司他可用于长期治疗治疗肥胖，推荐剂量为120mg，一日3次；每次在摄入含脂肪膳食期间或进食1小时内服用。服用注意事项：（1）给予本药治疗前，应排除引起肥胖的器质性原因（如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能亢进等）。（2）第一次使用本药者，尤其是伴发高血脂、高血压、糖尿病和中度以上脂肪肝的患者应谨慎，宜联用其他药物进行治疗。（3）服用本药时应尽量减少摄入脂肪含量高的食物。（4）该药物可减少脂溶性维生素例如A、D、E、K和β胡萝卜素等维生素的吸收，其中影响最大的是维生素D吸收。因此，如需服用此类维生素，建议服用本药2小时后或睡前服用。（5）本药可增加尿结晶的风险，有肾功能不全风险的患者在使用本药过程中应监测肾功能。（6）本药禁用于妊娠妇女、慢性吸收不良者、胆汁瘀积者或有草酸钙结石病史者。
　　作为长期治疗肥胖用药，奥利司他治疗效果显著，但耐受性较差，容易引起脂肪泻、腹胀、大便紧迫感、大便失禁、油性大便等胃肠道的不适，同时也发现有肝损伤的案例。虽然肠道抑制剂类药物安全性较高，但其常见的副作用也给使用者带来了很多困扰。
　　2、利拉鲁肽
　　2014年12月FDA 批准NOVO NORDISK 公司的减肥药利拉鲁肽（商品名为Saxenda），用做长期减肥药在美国上市。目前，利拉鲁肽在国内虽然还未获批减肥适应症，但已经把它的减肥适应症纳入超药品说明书用药目录。利拉鲁肽是胰高血糖素样肽- 1（GLP-1）受体激动剂，是内分泌细胞分泌的一种肠促胰岛素激素。进食后，GLP -1随血液进入机体多个器官，促进胰岛素分泌，延迟餐后胃排空，促进胰岛素β细胞的增长，增加饱腹感，从而起到减肥的作用。
　　利拉鲁肽的给药方式为腹部、大腿或上臂皮下给药，每日1次。初始剂量为0.6mg，每日1次，持续1周。可以每周增加剂量（1.2mg、1.8mg、2.4mg）以达到推荐剂量3mg。对没有糖尿病的超重或肥胖患者，会给予每日最大耐受剂量3mg。对于没有糖尿病的超重或肥胖患者通常无法耐受每日3mg的目标剂量，根据相关的临床研究显示每日1.8mg的给药剂量也可实现减重目标。在合并糖尿病的超重或肥胖患者，以实现血糖控制目标和减重所需的每日最大耐受剂量≤3mg进行治疗。
　　利拉鲁肽常见副作用为恶心、腹泻、便秘、呕吐、低血糖、食欲下降。该药适用于较肥胖患者，但目前长期使用的安全性仍需考查。
　　3、氯卡色林
　　2012 年 6 月 FDA 批准Arena 和 Eisai 公司的氯卡色林作为中长期减肥药使用在美国上市。氯卡色林是通过激动中枢神经系统作用5-羟色胺2c受体来控制食欲。在使用过程中，FDA发布由该药后期使用过程中潜在的心脏瓣膜副作用、呼吸道感染症状等，长期服用该药还可能有潜在的患肿瘤、精神疾病和心血管疾病的风险。
　　4、芬特明/托吡酯缓释剂
　　2012年6月FDA批准 VIVUS 公司的芬特明和托吡酯的组合用药可作为长期使用的减肥药在美国上市。托吡酯作为减肥药的作用机制还不明确，可能含有碳酸酐酶影响味觉和抑制γ-氨基丁酸（GABA）的传输，从而降低食欲。利用芬特明和托吡酯的组合使用，可以减少托吡酯的使用量，比单独使用效果更好，副作用更小。常见副作用主要有口干、便秘、失眠、心悸、头晕和味觉障碍等症状，以及致畸作用。
　　5、美曲普汀
　　Amylin 制药公司生产的一种瘦素类似物—美曲普汀，在2014年2 月被FDA 批准在美国上市。美曲普汀作为瘦素类似物可以弥补瘦素的缺乏，抑制脂肪的代谢障碍。该药主要有恶心、呕吐、血糖下降、淋巴结异常等不良反应。同时，FDA 警告美曲普汀不适合没有确诊为先天性或获得性脂肪代谢障碍的肥胖症患者。
　　6、纳曲酮/安非他酮合剂
　　2014年9月FDA批准纳曲酮/安非他酮合剂在作为长期辅助减肥药物在美国上市。纳曲酮是一个减轻体重量最小的阿片受体拮抗剂，抑制激素对细胞的作用，减轻摄入量。安非他酮通过中枢作用，增加饱腹感，增加代谢，减轻体重。其主要的不良反应为恶心、便秘、头痛、呕吐、眩晕。对于未控制的高血压、厌食症或食欲亢进、药物或酒精戒断治疗中及使用单胺氧酶抑制剂者禁用。
　　四、减肥的唯一出路——管住嘴，迈开腿。
　　近年来，很多人认为＂管住嘴＂就是不吃主食。2016我国《中国居民膳食指南》提出，要＂吃＂和＂动＂平衡，才能保持体重的恒定。＂吃＂要做到＂食不过量＂。那么，如何才能做到健康地吃呢？膳食指南里面的6条核心推荐，分别为：食物多样，以谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒；杜绝浪费，兴新食尚。
　　总的来说，单纯依靠减肥药物达到减重或减肥的目的是不靠谱的，且在使用减肥药物的过程中还需要忍受服用减肥药物带来的＂难言之隐＂。对肥胖患者，改变生活方式，＂管住嘴，迈开腿＂才是减肥的唯一出路。
　　参考文献
　　[1] Apovian C M, Aronne L J, Bessesen D H, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine Society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100(2):342-362.
　　[2] 王东文，张宇，沙靖全，等. 减肥药的研究进展[J]. 天津药学，2016,28(01):53-56.