护士查房多问了一句话，挽救了一个生命

　　论护士的临床评判能力
　　案例一
　　有一次值晚班，四点半交接班的时候，我发现 11 床的宝宝是位定期化疗并且昨天刚出院的白血病患儿，当时我随口问了一句话，「昨天不是刚出院，今天怎么又来了？」
　　患儿妈妈说，「孩子的头不小心被磕到了，鼓了个大包。」
　　我目测了一下，患儿的枕后居然有 2*3 cm 隆起的血肿。白班护士说，患儿住院以后吐了三次，医生已经给予止吐、补液等治疗了。
　　患儿妈妈说，「孩子一个下午什么东西都没吃，就一直在睡觉。」当时患儿被妈妈抱在怀里，精神萎靡。
　　我随后看了一下患儿的瞳孔，发现双侧瞳孔偏大，而且对光反应迟钝。
　　当时我的第一反应是，情况不太好，白血病的患儿多半有血小板减少，会不会有颅内出血？会不会发生脑疝呢？
　　我问白班护士「医生有没有给予降低颅内压等治疗啊？」白班护士说没有，但值班医生已经看过了，因为是定期化疗的白血病患儿，情况特殊，他们也要等主任过来处理。
　　交完班，我再次通知了值班医生，让她赶紧再去看一下 11 床的患儿。因为以我多年的临床经验判断，这个患儿病情危重。
　　值班医生又去看一次，随后立即电话联系了二值班主任。这位二值班主任去病房看了一下患儿，医嘱立即静脉推注甘露醇、地塞米松等，予面罩吸氧、心电监护。
　　随后患儿予镇静后，在主任的陪同下至急诊查头颅 CT，结果显示颅内占位，请脑外科会诊后，确诊发生脑疝。
　　随后我们立即帮患儿办理转科手续，进行手术治疗。好在发现病情变化和治疗都比较及时，目前患儿康复良好。
　　分析与思考
　　1.对于有出血倾向的患儿，该从哪些方面观察病情？
　　（1）监测血小板数量变化，观察皮肤有无淤点（斑），及其他出血情况的发生。
　　（2）监测生命体征：观察神志、面色等。如面色苍白加重、呼吸、脉搏增快，出汗。
　　血压下降提示可能有失血性休克；若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、甚至惊厥、昏迷、颈粗等提示可能有颅内出血；若呼吸变慢或不规则，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失提示可能合并脑疝。
　　2.儿童发生脑疝，如何快速降低颅内压？
　　（1）20% 甘露醇：降低颅内压作用最有效，0.5～1.0 g/kg 静脉推注。注意防止外渗，以免组织坏死。
　　（2）呋塞米：每次 0.5～1 mg/kg 静脉推注，强效利尿剂，用于治疗急性肺水肿、脑水肿。
　　案例二
　　3 床宝宝，10 个月，肺炎。晚上十点，护士巡视病房时发现患儿烦躁不安，一直在哭闹，并且伴有呼吸急促现象。
　　因为之前生命体征一直平稳，所以护士向患儿妈妈了解一下情况。
　　原来十分钟之前，患儿因吃奶时发生了严重的呛咳现象，家长未予重视，就帮宝宝拍拍背。
　　随后护士立即通知值班医生，医嘱给予苯巴比妥镇静、面罩吸氧、心电监护、吸痰 prn 处理。
　　因为苯巴比妥起效时间一般为 15 分钟，而患儿剧烈哭闹 30 分钟更容易出现心力衰竭等并发症。
　　所以用药后十五分钟后左右，护士再次评估了患儿的病情，发现患儿依然有阵发性烦躁不安，心率 172 次/分，呼吸 53 次/分，指脉氧 91%，并且出现轻度吸气性三凹征，面色及口唇有轻微紫苷现象。
　　护士再次汇报了值班医生，并且提醒需不需要雾化或者静脉输注止喘药物，如果患儿缺氧症状没有得到及时改善，很容易导致心衰的发生。
　　值班医生说，再观察一下，可能镇静药效没发挥作用。
　　十点三十五分左右，护士发现患儿精神萎靡，重度吸气性三凹征，有明显的呼吸费力现象，心率 197 次/分，呼吸 61 次/分，指脉氧 88%，立即汇报值班医生并且电话联系值班主任。
　　值班主任看过患儿之后，医嘱直接转抢救室，立即予甲强龙、呋塞米等静脉推注，予微泵输液，停吸氧改 CPAP 辅助呼吸，测血压。
　　经过四十分钟的抢救，患儿心衰得到有效控制，生命体征平稳。
　　分析与思考
　　1.护士之所以能快速判断病情，必须要熟知儿童心衰的诊断依据。
　　1）呼吸困难加重，呼吸突然加快超过 60 次/分。
　　（2）心率突然增快超过 180 次/分，与体温升高和呼吸困难不相称。
　　（3）心音低顿、奔马律。
　　（4）骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。
　　（5）肝脏迅速增大。
　　6）尿少或无尿。（上述前 4 项为临床诊断的主要依据）
　　2.儿童心衰的治疗要点主要包括那些？
　　消除病因及诱因，改善血流动力学，保护心功能。
　　（1）对症治疗：保持患儿安静，烦躁不安、哭闹明显者给予镇静剂。呼吸困难者给予吸氧。
　　（2）正性肌力药：主要包括洋地黄类药物，增强心肌收缩力、减慢心率，增加心搏出量，有效改善心脏功能，常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）。
　　（来源：护理时间）
　　（3）利尿剂：水、钠潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变。可选用快速强效利尿剂，首选呋塞米，每次 1～2 mg/kg 静脉推注。