妊娠期如何合理控制甲减

　　甲状腺功能减退简称甲减（hypothyroidism），是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。病因复杂，以原发性甲减最多见，占全部甲减约99％，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90％以上。其他少见因素包括中枢性甲减、继发性甲减、消耗性甲减及甲状腺激素抵抗综合征(RTH) 等。
　　甲减分为亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH）和临床甲减（overt hypothyroidism）。该病的患病率与TSH诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。甲减患病率随年龄增长而升高，随着我国二胎、三胎政策的实施，高龄孕产妇的比例增高，妊娠期甲状腺功能异常的发生率也不断升高。无论是亚临床甲减还是临床甲减，均可增加流产、先兆子痫、胎盘早剥、胎膜早破和新生儿死亡风险，应对其予以足够重视。因此，临床上应加强孕前和孕早期甲状腺功能的检查，做到早发现，早诊断，早治疗，以改善妊娠结局，降低其对母亲和胎儿的影响。
　　原发性甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，TSH、TT4 、FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4 )具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点，是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物，尤其是妊娠期甲减的首选药物。干甲状腺片和L-T4/ L-T3混合制剂会引起血清T4降低，因此不适用于妊娠妇女。
　　妊娠期随着母体激素水平的变换，甲状腺组织也发生相应的生理变化。大量的雌激素使肝脏产生甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加2-3倍，血中甲状腺激素增多，总T4水平较孕前增加50%左右，但游离甲状腺激素(FT4)并未增多，TSH水平则在孕早期降低50%左右，孕中、晚期则逐渐升高至孕前水平。但临床随访发现，随着孕周数的增加，妊娠时的L-T4替代剂量需要增加30％~50％。起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定。
　　建议孕早期就及时把甲状腺功能指标调节平稳，且每4周监测一次甲状腺功能（至少要包括血清TSH、FT4和TPO），TSH平稳后的孕中后期，建议每6～8周随诊一次甲状腺功能指标，以便及时根据TSH等水平变化及时调整L-T4剂量。2017 年美国甲状腺协会（ATA）公布《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》推荐：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的人群妊娠早期血清TSH参考值上限为4.0 mIU/L；TPOAb阳性的人群妊娠早期血清TSH参考值上限仍为2.5mIU/L。但对于有不良孕史人群，即使TPOAb为阴性，也要将TSH控制在2.5mIU/L以下为佳。
　　提示准妈妈们，L-T4最好是晨起空腹服用，间隔半小时以上进食早餐为佳。孕期补充铁剂、钙剂及某些微量元素时，都会影响小肠对L-T4的吸收，尽量延长服药间隔时间（2～4小时），必要时需酌情增加L-T4用量。孕前已确诊的甲减患者，建议产后 L-T4剂量基本恢复到妊娠前水平；若为妊娠期才诊断的亚临床甲减患者，产后可以停用L-T4，但需在产后4～6周复查甲状腺功能及抗体等指标，以确定是否需要继续服用 L-T4治疗。产后哺乳的甲减和亚临床甲减患者可以服用L-T4，L-T4的剂量调整可参照成人TSH和FT4参考范围。