怎么治疗单纯收缩压高或舒张压高？

　　本文作者：边波 天津医科大学总医院 心血管内科 主治医师
　　在上一次我们说到老年人的高血压多是单纯的收缩期高血压，而青年人多是舒张期高血压。那么这种单纯的舒张压或收缩压高，临床上的治疗方法是什么呢？
　　2018年《中国高血压防治指南》推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂（ARB)、利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB)、β受体阻滞剂等五大类药为一线降压药。其中，建议老年患者（也可认为是单纯收缩期高血压或以收缩压高为主的高血压）使用CCB、利尿剂、ACEI和ARB。β受体阻滞剂未被建议。那么常见于青年的舒张期高血压又该如何治疗呢？
　　影响血压稳定的因素
　　在高血压的形成过程中，主要有三大主线影响我们血压的动态稳定：
　　分交感神经兴奋：心率增快、心肌收缩力增强，心输出量增多；外周阻力动脉收缩。
　　血管紧张素、内皮素等各种缩血管物质增多，外周阻力动脉收缩。
　　水钠贮留、高胰岛素血症，盐多水多，总血液量增多。
　　但从整体而言，主要问题在远端的阻力和总血液容量上，心输出量在多数人所负责任较小。
　　这样降压就有3个落脚点：
　　减少总血液量，限盐利尿；
　　解决远端阻力血管，使用钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、α受体阻滞剂等；
　　解决心输出量，利用β受体阻滞剂。
　　再回到青年单纯舒张期高血压和老年单纯收缩期高血压来。
　　青年单纯舒张期高血压主要成因是：
　　交感神经系统和肾素血管紧张素系统过于兴奋，见于生活工作节奏快压力大、肥胖，表现为心率快、肾素水平较高；
　　水钠贮留，见于高盐饮食、盐敏感性高血压、肥胖患者。
　　可以表现为肾素水平较低，可通过盐摄入问卷、24小时尿钠检查、有条件可行盐敏感性高血压基因检查。
　　因此针对青年单纯舒张期高血压患者，ACEI或ARB往往是首选。可联用利尿剂或CCB。β受体阻滞剂尤其是αβ受体阻滞剂可在高心率的高血压患者选用，不合并高心率不建议使用，另外要注意可能出现糖脂代谢副作用，尤其是对已经肥胖的人群。如心率快、又合并糖脂代谢的疾病或风险，可选用地尔硫卓。α受体阻滞剂因降压力度过大、不易控制，不建议常规选用，但对难治性高血压是极好的选择之一。
　　老年单纯收缩期高血压主要成因实际是动脉血管硬化，其次是水钠贮留和远端小血管阻力，而交感神经张力往往处于较低水平，表现为随年龄心率在下降。但又没有办法解决血管硬化，实际降压还是通过解决远端阻力血管和减少血液容量达到的。
　　来自临床试验的更多证据表明，CCB和利尿剂是最早广泛使用的降压药，也充分证明了在老年人降压的效果。ACEI和ARB其实也有较好的效果。因此针对老年收缩期高血压建议选用CCB、利尿剂、ACEI和ARB。
　　但是以上治疗方案也并非放之四海而皆准，主要存在的问题有：
　　（1）高血压形成机制比我们解释的模型要更复杂，目前没有办法针对每一个病人进行详细评价。
　　（2）现有降压药就那么几类，不能解决所有机制，尤其是针对炎症、免疫现在还无能为力。
　　（3）根据药物基因组学，我们应用的药物在代谢、作用过程中可能无效或低效。有条件建议查高血压药物基因组学。最后又回到＂实践决定一切，降压才是硬道理＂。
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