被HIV感染者咬伤怎么办？

　　人咬伤如何预防艾滋病？
　　中国医学救援协会2020-06-23发布，2020-07-23实施的团体标准《人咬伤诊治规范》为我们解答了＂被HIV感染者咬伤怎么办？＂的疑问。
　　被艾滋病人咬伤的诊治流程是什么？
　　与人咬伤诊治流程一样：临床评估→伤口处置→抗生素使用→预防破伤风→预防艾滋病→预防乙肝、丙肝→预防狂犬病。
　　被艾滋病人咬伤如何进行伤口处理？
　　伤口冲洗与艾滋病职业暴露是一样的。
　　1、用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口。冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤，有条件时，使用医用清创设备清洗创面。
　　2、对于污染严重和就诊延迟（超过6h）的病例，建议冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面表面附着的污染物。
　　3、对于小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗，如不能扩创，应考虑颈冲洗设备（如注射器针头）深入伤口中冲洗，避免伤口内水流交换不充分。最后应用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
　　消毒处理
　　冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭火效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
　　清创
　　1、探查伤口 仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经和骨折等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。
　　2、外科清创 所有严重的咬伤伤口（如咬合伤、握拳伤等）均应进行彻底的外科清创术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式。沿原伤口切除创缘皮肤1mm-2mm，必要时可扩大伤口，肢体部位沿纵轴切开，经关节的切口作S形切开，由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或用周围组织掩盖，彻底止血。
　　伤口闭合
　　人咬伤产生的伤口，除位于头面部外，均不建议进行Ⅰ期缝合，彻底清创后观察2d-3d无感染征象再行延期缝合。患者咬伤自己造成的伤口感染率不高，发生在6h内的伤口在清创满意的情况下，可考虑Ⅰ期缝合。接受Ⅰ期缝合的患者应预防性使用抗生素。
　　专科会诊
　　下列情况下应专科会诊：
　　1、握拳伤；
　　2、复杂的面部撕裂伤；
　　3、深部伤口，特别是出现明显的撕脱或截断；
　　4、与神经血管损害的相关伤口。
　　被艾滋病人咬伤如何使用抗生素？
　　1、适应症
　　未破坏皮肤的或非常浅表的人咬伤不应预防使用抗生素。建议对符合以下任何一项的患者预防性使用抗生素：
　　#经历Ⅰ期闭合的伤口和应手术修复的伤口；
　　#手足部，面部或生殖器区域的伤口；
　　#靠近骨骼或关节的伤口（包括假肢关节）；
　　#深静脉和/或淋巴区域损害（包括血管移植物）的伤口；
　　#免疫功能低下患者（包括糖尿病）的伤口；
　　#伴有挤压伤的伤口。
　　2. 抗生素的选择
　　抗生素应选择覆盖人类口腔和皮肤菌群，包括对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和链球菌的覆盖。用于预防人咬伤引起的感染优先选择阿莫西林-克拉维酸盐。预防性口服抗生素的时间为3d-5d,随后进行密切随访。
　　3. 感染伤口处置
　　对于伤口感染的患者，处置应包括评估清创、手术、伤口培养以及血液培养，抗生素治疗。
　　用药的途径
　　轻度感染患者可口服抗生素治疗。伤情较重者可静脉输注抗生素：
　　人咬伤如何预防艾滋病？
　　除了以上处理，还要进行艾滋病的专项预防。
　　1、评估  被HIV感染者咬伤理论上有感染HIV风险，但通常认为感染几率非常低，但如果在咬伤事件中，HIV感染的咬人者存在出血，被咬伤者感染风险会增加。人咬伤在大多数情况下不需要HIV暴露后预防，在极端情况下，如果咬人者HIV阳性，病毒载量很高，而且咬人者有出血，造成很深的伤口，那么暴露后预防可以在与专家讨论后考虑施行。
　　2、伤口处理  暴露后预防局部处理原则轻柔地由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口，用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒。
　　3、暴露后预防性用药原则
　　A 治疗用药方案 推荐使用方案为TDF/FTC+RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可使用PIs如LPV/r和DRC/r；对合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。
　　b开始治疗用药的时间及疗程 在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28d。发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6 个月后检测HIV抗体。
　　#真相来了#
　　人咬伤如何对患者进行心理干预？
　　对于人咬伤后出现心理创伤的患者，应对其进行健康教育和心理疏导。必要时，建议患者前往心理科进一步就诊呢，通过心理咨询、心理治疗等心理干预手段，促进患者的心理康复。
　　来源：@纳洛酮的护理天地 纳洛酮整理
　　参考文献
　　1、中国医学救援协会.团体标准-人咬伤诊治规范.2020,6.23