踝泵运动预防下肢深静脉血栓竟然引起下肢肿胀，怎么回事？

　　下肢深静脉血栓 (DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，是颅脑损伤患者最严重的并发症之一。DVT最初是从小腿后部的腓肠肌—比目鱼肌静脉丛开始的，再逆流向上发展。而早期的功能锻炼能有效预防DVT的发生，包括主动运动或被动运动。
　　1被动运动：
　　卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧肢体。
　　2主动运动：
　　卧床开始、清醒后或术后6h。主动做踝泵运动5min/次，6-8次/天。病情允许可做膝关节伸屈运动。
　　就在我们通过运动积极预防DVT时发生了点意外，这是一例踝泵运动引起下肢肿胀的案例，总结几条经验分享给大家：
　　患者男性51岁，因头晕、行走不稳2h以＂脑梗死＂于2.8收神经内科，入院后头晕、头痛症状持续加重，对症治疗稍缓解。于2.10由神经内以＂脑水肿＂转入，转入时患者神志清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，四肢肌力5级，急症在局麻下行右侧侧脑室穿刺引流术，持续侧脑室引流，引流出少许血性液体。
　　2.12患者脑水肿进行性加重，意识转为昏睡状态，在全麻下行后颅窝枕下减压术，术后转入重症医学科继续治疗，病情稳定后转入我科。
　　根据上表进行VTE评分，患者年龄41-60岁评分1分，卧床≥72h，评分2分，大手术2分，脑卒中评分5分，右上肢有血栓，VTE病史3分，同型半胱氨酸升高评分3分，肥胖1分，经评估VTE评分为17分，属于极高危患者，指导患者家属为其做踝泵运动6-8次/天，同时挤压小腿后部腓肠肌—比目鱼肌逐渐向上，使静脉血管内血液向心流动，使小腿后部肌肉群＂收缩-放松-收缩-放松＂，从而发挥正常＂肌泵运动＂预防下肢深静脉血栓，应用抗拴泵治疗bid，病情逐渐好转。
　　于3.13发现左下肢肿胀，局部张力高，腘窝内有片状淤血，立即通知值班医师，给予抬高、制动，嘱家属切勿按摩。这是怎么了？是发生下肢深静脉血栓了？还是挤压力度过大导致下肢毛细血管破裂了？
　　处理过程：
　　1发现左下肢肿胀，立即给予抬高、制动，嘱家属勿按摩。通知值班医师，给予床边超声，结果示左侧腘窝至小腿段肌间不均质团块回声，考虑肌间血肿，请外科会诊，暂停抗凝药物，给予活血化瘀药物治疗。
　　2抬高患肢促进静脉回流，降低静脉压而减轻水肿，同时配合局部冷敷，有利于减轻局部出血及组织的肿胀和疼痛，48h后给予热敷，促进局部血液循环，加快淤血的吸收，给予TDP照射bid，密切观察患肢的皮肤颜色肿胀情况，及时发现病情变化。
　　3患者于3.17左下肢肿胀明显减轻，3.21患者好转出院。
　　经验教训：
　　1在进行预防下肢深静脉血栓的宣教中不到位，只告知患者家属怎么做，未告知其细节及注意事项，对于昏迷患者，可以在家属身上示范一下，让其感受一下力度。
　　2挤压泵对下肢循序挤压，模仿了下肢踝关节伸屈运动时肌肉收缩促进下肢静脉回流的机制，有效促进下肢静脉血液回流。技压泵45mmHg模式使静脉充分排空和充盈，促进静脉回流效果最佳。
　　3在应用抗凝药物的患者中，挤压小腿力度勿过大，以防血管破裂引起血肿。
　　4一旦发现一侧肢体肿胀，应警惕有无深静脉血栓形成的可能，也要做好下肢深静脉血栓和肌间血肿相鉴别，采取不同的措施。
　　分享理由：
　　1颅脑损伤患者由于意识障碍、肢体偏瘫、长期卧床、脱水治疗等原因并发DVT极易引起肺栓塞危及生命，所以预防DVT尤为重要。
　　2在神经外科VTE评分大多属于极高危，预防DVT过程中，指导踝泵运动5min/次，6-8次/天，要适度适量而行切勿贪多，指导家属挤压小腿肌肉动作轻柔，力度适中，纠正家属力量越大效果越好的误区。
　　3NICE关于减少住院患者DVT风险指南中建议在脚踝部位的压力为14-18mmHg，小腿部位的压力为14-15mmHg，当小腿部位的压力达到15mmHg，可保证静脉血流量又不影响静脉回流，且低压的舒适感更易被患者接受。
　　（来源：中卫护研院）
　　参考文献：
　　【1】 秦霞,顾玉英.颅脑损伤患者预防下肢深静脉血栓中的护理应用[J].使用临床医药杂志,2017,21(6)
　　【2】 汪晖,方汉萍.梯度压力弹力袜预防下肢深静脉血栓的研究发展[J].中国护理管理,2017,11（5）