PT进阶肩胛提肌的生物力学机制和激痛点

　　本文将讨论肩胛提肌的解剖和生物力学机制以及围绕肩部和颈椎所发生的功能障碍，同时也讨论关于肩胛提肌的拉伸和松解康复策略。
　　肩胛提肌是造成头颈部疼痛和功能障碍的主要肌肉，同时也是引起颈源性头痛的肌肉。该肌肉常会出现慢性紧张，缩短和过度活动并对肩胛骨位置和颈椎活动造成影响。
　　肩胛提肌解剖和生物力学
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　　肩胛提肌源自C1-4的横突并往下往外分布，最后止于肩胛骨内缘的肩胛冈以上部分。肩胛提肌的起点位于胸锁乳突肌内层，中段位于头夹肌的内层，下段位于斜方肌的内层。该肌在下行过程中扭转180度，因此大部分上段肌纤维偏向内侧而下段肌纤维偏向外侧(图1)。
　　图1 肩胛提肌起止点
　　在一个针对30具尸体的研究中， Menachem等（1985）发现63%的尸体中，肩胛提肌在肩胛冈的附着处有双层包绕肩胛冈内缘2。有些尸体的肩胛提肌止点附着处位于肩胛骨前侧面，因而不容易被触诊。几乎一半尸体的肩胛提肌双层肌纤维疏松组织中含有滑囊（bursa），43%的尸体的肩胛骨内侧缘靠近肩胛上角的部位（也就是靠近肩胛提肌附着处）有部分前锯肌（前锯肌中的某一条肌肉）的分布。
　　在13处其它部位的滑囊中，有5处存在于前锯肌，肩胛角和肩胛提肌之间。该研究表明此颈部僵硬综合征 可导致滑囊炎和疼痛是因为肩胛提肌的止点和前锯肌起点存在解剖变异。这或许可以解释为什么会出现持续的激痛点和捻发音以及热成像检查时的热辐射增加。这也能解释为什么局部激素注射可以减轻75%患者的部分症状3。其神经支配从颈丛神经出发（C3,C4）并从胸锁乳突肌的后侧经过，往下到达颈部后三角，从而支配肩胛提肌。肩胛提肌也经常由肩胛背神经支配。
　　肩胛提肌的功能
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　　当颈椎固定，肩胛提肌的功能是抬升肩胛骨并且下旋肩胛盂（图2）。肩胛提肌和胸小肌及菱形肌协同起到下旋肩胛盂的作用。当肩胛骨固定并且单侧作用时，肩胛提肌可以侧屈颈椎以及旋转颈椎至同侧。如果双侧作用时，则后伸颈椎5，6。
　　图2 肩胛提肌功能
　　在肩胛提肌的肌电图研究中，DeFreitas等（1979，1980）发现肩部外展和抬升时，肩胛提肌高度激活，肩部前屈时中度激活而在肩部后拉和后伸时轻度激活7.8。DeLauter(1982)补充道：肩胛提肌在肩部外展的前半程向心性收缩，而在外展的后半程离心性收缩9。由于离心性收缩时产生的力量较大，因此在肩部外展的后半程肩胛提肌施加的力量最大。
　　有趣的是，肩胛提肌在肩部抬升时得以激活且在外展的最后阶段离心性收缩。这看起来有点矛盾，因为在肩部外展时肩胛提肌收缩会阻止肩胛骨上旋（一般情况下，肩部外展时肩胛骨上旋）。解释这一现象的可能机制是肩胛提肌试图避免下斜方肌在肩胛骨上旋的最后阶段所产生的强烈收缩而引起的下拉（depressing）作用10。这使得上斜方肌能够在外展的最后阶段施加最大作用以协助肩胛骨上旋以及通过抬升肩胛骨使得肩峰（acromion process）完全离开肱骨头以避免肩峰下撞击11。
　　在维持姿势方面，肩胛提肌和上斜方肌及前锯肌互相协同抬升肩胛骨，同时也通过等长收缩起到支持和稳定肩胛带（shoulder girdle）的作用，例如手里提着装满东西的购物袋时12。
　　肌筋膜激痛点位置以及牵涉痛模式
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　　肌筋膜激痛点（trigger point）在肩胛提肌中很常见（图3）。研究显示，20%的健康人群中存在肩胛提肌的隐匿型激痛点（latent trigger point），同时也是容易出现激活型激痛点（active trigger point）的常见肌肉13,14。一旦激活，这些激痛点会造成＂颈部僵硬综合征＂以及因为肌肉收缩而导致的同侧旋转疼痛。而对侧旋转也会出现疼痛，这是因为肌肉拉伸时同样刺激激痛点。肩胛提肌的牵涉痛模式已经由Travel和Simons(1999)做了很好地描述15。
　　可能造成肩胛提肌激痛点激活的潜在不利体位和职业包括：
　　工作中头部/颈部的持续转动（文秘工作）
　　长时间肩背较沉的袋子
　　睡觉时该肌处于缩短位
　　颈部持续后伸呈仰望姿势
　　需要肩胛骨活动以及颈部活动的剧烈体育运动。
　　Vladimir Janda博士指出肩部病变例如肩峰下撞击可能源自特征性肌肉失衡模式，包括中部和下部斜方肌，前锯肌，冈下肌和三角肌乏力，而上部斜方肌，胸肌和肩胛提肌紧张16。这种模式是Janda＂上交叉综合征＂的一部分。肩胛提肌也能直接造成更多的颈部病变，因为肩胛提肌的附着处通过上部颈椎的小面关节（Facet joint）起作用。当肩胛提肌在肩部外展的后半程施加更大的力量在颈椎时意味着颈椎关节承受更大的应力，这使得颈椎轻度侧屈以及同侧旋转17。
　　但是，颈椎的活动度通常最小，这意味着协同肌肉产生的作用是将肩胛提肌作用于肩胸关节的动作单独出来。在颈椎造成的结果是颈椎节段间的压缩应力增加并导致椎间盘内压力的增高以及小面关节间的相互挤压。从机制上来说，无论是小面关节还是椎间盘都会变得扭曲和受压。这种变形会造成疼痛反应，包括肩部牵涉痛的产生。
　　评估
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　　若需彻底的检查，则应对可能的诱发因素进行全面的分析。很明显，有些活动或运动的方式可以造成肩胛提肌的收缩和过度工作，例如反复的双手过头顶动作或者提重物及姿势性应力造成的强烈肌肉牵拉性应力（traction type force）。通常，颈部的疼痛和不适会在一段时间内由于肌肉的反复及过度使用而加剧。和肩胛提肌紧张相关的明确临床症状表现为患者不愿意或不能转动其颈部或头部。前屈和后伸通常都是无痛。只有慢性肩胛提肌紧张的患者才会出现全范围肩部外展受限。但是，患者仍表现为肩部疼痛以及和肩胛提肌过度活动相关的相应病变，因此肩胛骨此时大多表现出下旋并伴肩胛骨内侧上缘上抬。
　　肩胛提肌有两处激痛点可以被触诊所及（图3）。1）沿颈底部，肌肉从上斜方肌前缘下方出来的地方，2）在肩胛骨内上缘肌肉止点处可以触及肌肉紧绷带。
　　图3 肩胛提肌激痛点
　　治疗
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　　管理肩胛提肌的慢性肌肉紧张和过度活动的最好方法是对激痛点进行拉伸和自我按摩。更加激进的干预方法包括激痛点药物注射。
　　小结
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　　肩胛提肌和其它肩胛骨下旋肌一起控制肩胛骨的位置。因此该肌和其它肩胛骨下旋肌，例如胸小肌也经常出现紧张和过度活动。这会造成肩胛骨动力学障碍并导致肩部病变例如撞击综合征和肩袖肌群损伤。此外，因为肩胛提肌附着于上颈部小面关节，这会导致颈部病变以及和颈部相关的头痛。
　　由于这是一块经常慢性缩短和过度活动的肌肉，因此很少进行肌力加强。幸运的是该肌肉对于拉伸和激痛点治疗反应良好。
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