01、 前来面诊的江苏女孩叫小远，刚上大一。她戴着圆框眼镜，眼神总是朝下，跟在妈妈身后有点胆怯和腼腆。 小远妈妈填写的面诊信息显示，孩子恐惧社交，独来独往，与同学合不来，频频换宿舍，已有7年以上； 3年来有时会情绪失控，会在家摔东西，甚至动手打过母亲，也发生过4、5次自残。今年出现过严重的妄想、幻觉，住院治疗后症状消失，现在仍在服药、休学，生活缺乏活力和目标。 开始面诊后，小远妈妈说了更多孩子成长和患病的细节。 小远2岁半之前跟着爷爷奶奶生活，后来回到父母身边。可上幼儿园中班时，母亲怀二胎，又让爷爷奶奶照顾了好几年。 换句话说，小远幼年、童年时期属隔代抚养较多，跟父母相处的时间很少。妈妈也反省自己对她的关注和沟通不够，从小很少认可她。即使小远表达过这个希望，但妈妈的认可方式也很含蓄。 小远的父亲性格比较强势、独断，对孩子的教育方式执意自己说了算，不爱听取妻子的意见。 而且他被激怒时非常暴躁，甚至难以自控，小远从小没少挨他的打。小远上初中了爸爸还会打她，曾经一脚踹开她的房门，揪起她的头发，狠狠地揍。小远父母之间也很容易发生矛盾，两人曾在孩子面前大吵，甚至打架。 图片来源于网络 ＂孩子小的时候，我们总觉得孩子叛逆、不听话，但没意识到孩子不听话的原因。其实是我们大人给孩子带来过伤害＂，小远妈妈的语气很后悔。 在这样的成长环境下，小远很早就出现了性格和人际交往问题。从小学开始她就与同学不合群，经常跟同学发生矛盾，既遭到过欺凌和伤害，她也打过别人。但这些事她回家都不和父母说，极其缺乏亲子沟通。 很明显，那时的小远已经和父母形成了心理隔阂，不愿意向父母倾诉和求助，这主要是父母教育方式不当的责任。 小远初二时，家里发生重大变故，爸爸做生意严重亏损，经常有债主上门恐吓他们。出于保护家人，也有夫妻常年不和的因素，小远父母选择了离婚，父亲搬到了另一个城市居住，跟女儿的沟通更少了。 小远当时受到的影响很大，不但被上门的债主吓得不轻，也接受不了父亲的离开。她有段时间不愿上学，对妈妈的恨意很大，说爸爸打自己的时候妈妈从不保护，只是冷眼旁观。 小远妈妈说，＂我跟她解释过，爸爸其实是为了你好，是因为爱你，只是方式不对，但我越说她越生气。唉，其实孩子当时是需要我的理解，而不是说教，所以她听着很不舒服。＂ ＂那段时间她爸不在家，我要自己养小孩，照顾老人，应付那些讨债的，还有工作，我也很焦虑，就很容易跟小远发生矛盾。她生气的时候非常激动，砸过东西，也打过我，她还在我面前自残过＂。 ＂她愤怒、自残的时候，我曾经冷漠地看着，也不上前，有时会离开冷静一下，回来再收拾东西。我怕我过去她会更加激动，而且我当时压力也很大，心里也很委屈，对她那样的表现挺失望的。有时我觉得她是故意激怒我。＂ ＂现在回头想，我以为我当时那样做是对的，但其实孩子自残、生气的时候，她是很痛苦的，她需要我共情她，跟她道歉，但这些我都没有做到＂。 ＂她爸出事以后，小远的学习很受影响，中考只考到了一间艺术学校。她跟宿舍的同学还是合不来，情绪波动也很大。但受到一位老师的影响，她后来变得很有动力和目标，后来真的凭借自己努力考上了心目中的大学＂。 上大学前，小远跟妈妈说觉得自己心理有问题，需要看心理医生。＂其实她高中时就提过，我也带她去医院看过，说是抑郁症，开了药，但她不想吃。当时我对这方面的了解也不多，以为只需要心理上的调节，就没有重视＂。 这次小远再提，妈妈才意识到要认真思考这个问题。这次她没带女儿去医院，而是先找了一个朋友介绍的心理辅导的机构，心理咨询师建议小远最好先休学一年。 小远也对自己的状态缺乏信心，得到她同意后，妈妈办理了休学手续，并让小远跟着这个心理辅导机构的老师做事，希望那边的氛围可以起到积极影响。 ＂本来挺平稳的，情绪变好了。但今年5月她突然有点行为异常，说一些古怪的话。那个心理咨询师也说孩子更严重了，要去医院就诊、吃药＂。 ＂到了6月，她更加严重了，有时莫名其妙地冷笑、傻笑，说有人害她，趴在地板上忏悔，中间有几秒钟好像缓过来了，紧紧抓着我的手说趁她现在清醒，让我赶紧杀了她！＂ ＂那样子真的把我吓坏了，我赶紧约好医生带她看病，结果她突然出去了一直没回来，打她手机也没人接，我都急疯了。后来是警察送回来的，说她跑到了一个荒芜的野地，鞋子没了，衣服裤子都破了洞，神志也不太清晰＂。 ＂我赶紧带她到医院，医生诊断双相情感障碍，开了药。但她回家吃了一周就不肯吃了，而且不吃不喝，连洗澡都不去，就是那个木僵状态。后来在医院住了20多天，做电休克、输液、吃药，终于好起来了，现在还在服药＂。 小远妈妈说，现在女儿情绪比较平稳，但面临着一个两难的问题：马上又要开学了，小远觉得待在家很无聊、人生没意义，希望回校学习；但妈妈很担心她的病情，考虑是否再休学一年。 我告诉她关于这个难题，我在后面会提出分析和建议。现在请她先回避一下，我跟小远单独谈一谈。 02、 一般来说，患者跟随家长首次前来面诊时，他们对我们机构的理念、诊疗模式、我个人的经历都没有太大了解。 小远也是，＂妈妈说你是跨学科的，比较专业，其它我都不知道＂。我简要地作了介绍后，提出让小远说一下自己的成长经历，觉得有哪些事对自己影响比较大，以及困惑。 小远挺愿意敞开心扉的，没有明显的抵触和抗拒。但她神情略微呆滞，语速较快，说话有点机械感，有背书的感觉。 图片来源于网络 这应该不是她的常态，也不是神志有问题，很可能是她前不久才接受过改良电休克（MECT）的副作用，大脑的反应能力暂时有所下降，后续会慢慢缓解。 她从父亲的暴力对待讲起，＂小时候我掉了一粒米到地上，就被父亲大声斥责，说我浪费粮食。很小的时候，小学体育课，爸爸打电话给班主任请假，然后把我带到外面，脱掉我的裤子用棍子打我的屁股＂。 ＂初中那一次，爸爸直接冲到我房间，抓我头发，把我拎起来旋转。我报了警，但警察吊儿郎当的，还嚼着口香糖，说我被打很正常，问我是哪个学校的。我报了学校名，他才给我做笔录，后来又让我去找妇联。但我不知道妇联在哪里，没有去。＂ 小远还说到了学校的负性事件。＂从小学到高中，我经常跟同学闹不和。小学晚自习的时候，同学拿凳子打我，说我坏话，我挺怕的。小学4年级就开始成绩下降了。＂ ＂但因为按学区分配，我初中还是去了最好的中学。一开始换了环境，可以重新开始了，挺努力的，初一成绩上升过。但初二爸爸出事，我就学不进去了。＂ 我说，＂那爸爸出事对你影响还是挺大的，可是他对你又打又骂，现在不在家了，你会不会轻松一些？＂ 小远说，＂不会，感觉家里少了个支柱，像是快塌下来了。我还是会想爸爸，他好的时候对我很好，我很开心，所以他经常让我情绪波动很大＂。 ＂至于妈妈，小时候觉得她很冷漠，对我冷嘲热讽，也不表扬我。现在妈妈好很多了，跟我像姐妹一样，她改变很大。现在爸爸不在，妈妈要照顾我和弟弟，很不容易，我挺心疼她的＂。 总体来说，这部分小远说的跟妈妈说的差不多，主要是父母的粗暴教育方式、家庭变故，还有在学校遭遇过的欺凌，与同学、老师的冲突等。 可小远看着是一个很文静的女孩，不像是那种会惹是生非、经常挑起矛盾的人。按理来说，她不太可能会惹来那么多老师、同学的针对，到哪个学校学习都被欺负。 于是我问：＂你跟同学、老师相处的时候经常有矛盾，最常见是出于什么事情、原因而发生的？＂ ＂我太敏感了，别人随口说的话，我以为是针对我的。这是我从高中开始意识到的，应该是从小学4、5年级开始就过于敏感了＂。小远其实有一定的反思和自我反省能力。 ＂那你意识到这个问题后，有没有想过办法解决，让自己没那么敏感？＂ ＂没有。＂ 我又问了一个重点，也是疑点。＂听妈妈说，你去了那家心理辅导机构帮忙做事之后，情绪好了很多。为什么突然今年5月变严重了？发生了什么事吗？＂ 小远没太犹豫，直接告诉了我，＂是因为我喜欢的男孩子把我删了。我跟他很久以前网聊过，但没见过面。去年他主动联系我，我们在网上又聊了1年，也见过面。＂ ＂我觉得我自己喜欢上他了，有暗恋的感觉，但不知道他喜不喜欢我。后来他要求我做一些事，我觉得是一些很过分的事，我接受不了。我告诉他那样会让我很不舒服，还发了很长的文字解释。结果他就把我删了＂。 小远似乎并没有意愿说出那是什么事，有可能难以启齿。 我说：＂这个男孩让你做的事，触犯了你的底线，你不愿意，他还把你删了。那说明这个男生可能不是那么喜欢你、尊重你啊。甚至会不会是渣男？＂ ＂嗯，我怀疑过他是个渣男。但我还是接受不了，觉得自己受到伤害了。他删了我之后，我经常想起他，闷在房间里不吃不喝，幻想了很多事，比如世界末日来了，他会不顾一切来救我。＂ ＂大概一个月之后，我就出现幻听了，听到那个男生的声音，让我去找他，但那时候我不觉得是幻听。妈妈说我自己出去那一次，其实我就是听到了声音，发了疯似的去找他，坐公交车到郊外＂。 小远把那这次病情发作的过程描述得非常详细。很明显，她病情突然加重、甚至出现了幻听，这主要是重大的心理创伤导致的。 最后，小远说了现在困惑。＂最近我觉得人生很没有希望，天天在家里无所事事很无聊，我很想回校上学。我觉得我好得差不多了，也想停药，但大夫说要先吃着。＂ 我问：＂那你会不会担心返校后，又比较敏感，跟同学闹矛盾？还有上课状态可能会不好？＂ ＂有一点担心。但我还是有信心毕业的，将来想当一个老师＂。 03、 稍作休息后，我把小远妈妈请了回来，两人一起听取我对小远病情的分析。 小远有明显的重度抑郁发作，又曾在家砸东西、对妈妈动手（很多大夫会认为这是轻躁狂/躁狂发作的表现），很多精神科大夫都会诊断为双相情感障碍。 而她的妄想、幻听精神病性症状一度很严重，几乎完全失去了自知力。有一些大夫或未能很好地识别 情绪障碍伴有精神病性症状 和 典型精神分裂症 的区别，所以又怀疑她是精神分裂症早期。 但小远其实并没有典型的轻躁狂/躁狂发作，也就是觉得自己很厉害、做事过于乐观、精力旺盛等症状。她有时暴躁、打人，看似性情大变，其实是大量的叠加性心理创伤被激活，认为父母对自己造成了很大伤害，所以极度愤怒，行为失控。 而妄想、幻觉明显是创伤事件所致，而且持续时间较短，经治疗后自知力恢复得比较好。情绪症状得到控制后，妄想、幻觉目前再也没出现过，这并不符合典型精神分裂症的特征。 如果从主流精神医学诊断体系出发，我认为对小远更加准确的诊断应是 抑郁症伴激越状态，偏执型人格改变。 不过，如果先不谈诊断，小远接受过的治疗是有意义的，在当时来说也是正确的。对于幻觉、妄想、亚木僵状态，药物治疗和电休克治疗可以及时缓解这些严重的症状，控制住病情，否则很容易出更大的问题。 虽然导致了一定的副作用，加重了学习障碍，但利大于弊。 如果从我们多学科诊疗模式（MDT）的角度，小远属于非常典型的 创伤后应激失调（PTSRD） ，而且叠加性心理创伤非常清晰。 小远遭受来自父母的叠加性心理创伤很多，从小缺乏父母的关爱、沟通和引导。上面母女俩的叙述已经透露了很多细节，如果到小远的内隐记忆层面里去寻找，肯定还有更多。 这样的成长背景对小远的性格产生了很大的负面影响。她敏感多疑，总忍不住认为别人针对自己，浑身是刺，出现了偏执型人格。 这又导致她在学校里不断跟人发生冲突，又遭受新的心理创伤，性格更加多疑，由偏执型人格发展为更严重的偏执型人格改变，情绪波动也更大。小远自己也对此有所意识了，但她没有想过应对的办法。 日积月累的叠加性心理创伤令小远的情绪症状越来越严重，她承受不住了，在大学前再次向母亲求助，意识到自己心理出问题了。 图片来源于网络 可就在她的情绪症状有所缓解时，她又遭遇到一个特别大的创伤。暗恋的男生把她删了，她完全接受不了，相关心理创伤大量被激活，情绪崩溃，不吃不喝，再次重度抑郁发作，还导致了妄想和幻听。 那她为什么会那么在意这个＂渣男＂？还是因为与父母亲子关系不良、情感诉求得不到家人的满足有关。 尤其是父亲与她难以建立亲密的亲子关系，她过度渴求来自于男性的关注。如果有男性对她好一些、沟通多一些，她就很容易产生心理依赖。 分析了小远病情的形成过程和根源后，我提出了一些应对症状和现实问题的建议，也引导她如何理性、客观地看待父母和同学带给自己的伤害，降低这些心理创伤对自己的影响，加强自我觉察能力。 最后，我就母女俩最关心的、今年能不能复学的问题提供了建议。 小远很想回校学习，否则闷得慌，虽然她对复学有一定的担心，但有信心能面对。妈妈很想陪读，但无奈学校离得远，又有小儿子要照顾，所以很担心女儿出门在外会不会擅自停药，甚至出现严重症状时会有生命危险。 母女俩的困扰都完全可以理解，这确实是个令人纠结的问题。 我觉得复学不是不能尝试，但准备一定要充分一些，要把复学的困难预想得多一些、细一些，要知道理性地、暂时地降低自我期待，切忌、切忌想得过于简单和乐观。 比如小远觉得自己好得差不多了，想停药，此时最好不要这么做。精神科药物一旦开始服用，不宜擅自减药停药，尤其是小远的精神病性症状刚缓解，必须继续服药巩固。 否则撤药太快，症状又严重了，又要住院了，复学很容易失败，结果会造成更大的创伤，导致病情加重。从这个角度上看，在减药过程中，慢就是快。如果想换成副作用比较小的药，可以跟医生沟通，但不要擅自做主。 小远要对自己的学习状态不佳有心理准备。她服用的精神科药物，还有不久前刚接受过改良电休克治疗（MECT），都有降低大脑注意力、反应的副作用，这肯定会影响学习状态。 假如复学了，可能上课有点跟不上，有时坚持不了去上课，作业完成效率比较低，甚至挂科，对于现在的小远来说，这些现象都非常正常，千万不要焦虑、自我否定。 我对小远说：＂如果你能复学，已经是很大的进步了。反正在家闲着也是全部挂科啊，复学还说不定能过几科呢，你要学会自我肯定，跟自己最糟糕的状态比，而不是理想中的自己比＂。 还有她的人际关系处理问题，她的偏执型人格改变难以一时扭转，遇到某些情景还是容易条件发射般地觉得别人针对自己。小远一定要学会加强自我觉察，尽量不被不理性的感觉牵着走，恢复平静继续做该做的事。 如果拿不准别人是不是针对自己，可以找母亲倾诉，让母亲帮忙理性分析。所以母女俩保持亲密的亲子关系非常重要，是防止小远复发的重要防线。 当然，不排除真的有人会针对小远。那她首先要自我反省有没有做得不足的地方，并学会必要时隔离，化压力为动力。遇到别人的无理要求时，要学会拒绝，态度坚决，把主要精力放在学习而不是人际关系上。 我还说了很多注意要点，在此就不赘叙了。总的来说，如果小远和妈妈能够把上面的思想准备，还有相关的现实准备都做好，比如复学前的精神科诊查证明等，那么在安全的前提下，可以尝试复学。 我还从科学精神心理学的角度，分析了心理创伤的组成，教小远如何意识到自己的心理创伤又被激活了，并如何理性应对。 小远说以前出现过自杀念头，现在没有了。可如果再次出现了自杀念头，妈妈的担心很可能成真，所以她一定要学会不被自杀念头控制，要意识到自己的痛苦、绝望是心理创伤所致，在这种强烈负性情绪下的决定是盲目的、不理性的，并及时向信任的人求助，缓解这种状态。 小远有一点很好，可能是因为就医和寻求心理咨询的次数也不多，在这过程中没有遭受太多二次伤害，所以她很愿意说出自己的想法，也很积极地听取我的分析和建议。 当我说到如果做好了准备可以考虑复学时，她明显比较兴奋，受到鼓舞。但我提示她不要掉以轻心时，她又及时恢复了平静，身体前倾，更加专注地倾听。 至少从面诊过程来看，这次就诊经历对小远的鼓励和积极影响很大，她复学的信心可能更大了，如果她尝试复学，相信她预计困难时也会更加充分了。 因各种客观原因，小远未能接受我们的系统化深度心理干预，但她的妈妈自我反省和改变很大，跟女儿的关系很亲密。小远也很上进、康复愿望很强。 图片来源于网络 而且，听说小远的爸爸这几年跟她妈妈的关系有所修复，债务危机也过去了，可能回家一起生活。妈妈说一定会与小远爸爸处理好关系，并引导他理解、尊重、关爱女儿，要用正确的方式表达对女儿的爱。 有了这些有利的因素，再加上我的专业建议，希望小远能早日回到校园，逐步修复过去的心理创伤，实现目标，成为一名优秀的人民教师。还可以把患病经历转化为人生财富，更好地对理解、共情有心理问题的学生，引导他们也走向心身健康！#抑郁症# #青少年心理# #精神心理#