摔倒后离世算不算意外，为什么意外险有的赔有的不赔？

　　俗话说，清官难断家务事，有些在家中发生的意外事故，没有任何有利的证据来证明事件经过，如果保险公司难以判定事故性质，十有八九是拒赔的，而告到法院，这类案例的判法也不尽相同， 往往细节最终成了胜败的关键。
　　家住景德镇的罗女士，因父亲去世，就把母亲接到家里住。平时下班回家，还没进屋就能听见老人在厨房忙活，但这天打开家门毫无动静，开灯一看，老人躺在厨房瓷砖地上，已不省人事。
　　随即拨打了120送医院，不幸的是，老人送往医院时已无生命体征。罗女士给全家都买了人身意外险，随即向保险公司索赔，没想到却被拒了。
　　这是怎么回事呢？
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　　从罗女士的角度来看，回家发现老人躺在地上， 作为普通人，第一反应就是人摔了，而不是一些其他疾病。
　　但保险公司往往不这么看。首先人身保险中的＂意外事故＂是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。
　　摔倒在地、头部受伤、不省人事，从保险的角度，大体分两种可能性：
　　如因地滑、踏空等外力因素摔倒后，头部与硬物或地面发生碰撞，致颅脑损伤后不省人事，应当属于意外伤害的范畴。
　　但如因突发脑血管疾病， 或高血压、低血糖、颈椎病等自身疾病致站立不稳、眩晕、晕厥而摔倒，则不符合＂意外事故＂中的外来的和非疾病的两个要素，那么，无论摔倒造成多严重的后果，都不属于意外伤害的范畴。
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　　老人独自在家中摔倒，除非家中装有摄像头，否则没有任何证据证明是怎么摔的。
　　所以此类事故的定性，难就难在证据上，遇到摔得严重的情况，送到医院人就已经没了，连医生都无法判断确切死因，谁也无法分辨老人是怎么摔的，是因为意外事故不慎摔到头部，还是因为突发疾病失去意识摔倒在地。
　　想了解真相，唯有尸检。 但众所周知的是，由于我国的传统伦理道德、风俗习惯，家属往往接受不了长辈发生不幸之后，还要躺在冷冰冰的解剖台上被＂大动干戈＂。
　　于是，跟保险公司的矛盾出现了，保险公司说，不尸检，无法证明到底是意外伤害还是突发疾病。家属说，摔倒地上头上有伤，人都没了，怎么不是意外。最后只能上法院。
　　但，本就是个棘手的事情，医生没法判断，法官对这事也同样没有统一标准。我们来看两则判例。
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　　案例一
　　判决文书号（2020）鲁1502民初3642号
　　2019年4月，某镇老龄委向保险公司投保一份团意险，保期一年。同年12月X日，米某单独在卧室起床时摔倒，配偶闻声赶来发现米某已经倒地。
　　经多家医院救治，最终出院诊断为 ＂ 1.自发性蛛网膜下腔出血 2.颅内动脉瘤 3.头皮血肿 4.头皮擦伤 5.脑梗死 6.脑萎缩 7.高血压 8.低蛋白血症＂。
　　家属拒绝手术治疗，老人出院后次月在家中去世。
　　毋庸置疑，这种情况保险公司肯定拒赔意外险。那么法院是怎么看的呢?
　　本院认为：
　　1、当事人对于自己的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。
　　2、保险条款载明意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
　　3、摔伤时并无他人在场，被送至医院后诊断为＂自发性蛛网膜下腔出血＂，病历载明＂脑梗死病史1年余＂，户口注销证明上写的是＂因各种疾病死亡＂，村委会证明、证人均不能证明米某受伤、死亡系因意外伤害所致。
　　在死亡原因不明的情况下，尸检无疑成为判断死因的有效手段，但原告并未向被告报险，亦未保存尸体，造成无法判断死因，故原告应承担举证不能的法律后果。
　　原告未能提供有效证据证明被保险人米某的伤害、死亡符合意外伤害保险约定的保险责任范围，因此，原告要求被告按照保险合同的约定给付保险金的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。
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　　判决的思路很清晰。要向保险公司索赔意外伤害保险金，首先你得证明这是个意外伤害事故。
　　现有的证据有哪些：1.病历写的是＂蛛网膜下腔出血＂，而且有脑梗病史一年。2.户口注销证明上也写的是＂各种疾病死亡＂。3.村委会成员当时不可能在场，证明无效。上述证据都不能证明是意外伤害，法院也无能为力。
　　最后，尸检是判断死因有效手段，但是家属未及时向保险公司报案，也未保存尸体，这锅就得自己背了。所以只能判被保险人家属败诉。
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　　案例二
　　判决文书号（2020）皖16民终1676号
　　2006年1月，张某在保险公司投保两全险附加意外伤害险，保期20年，意外伤害保额5万。2017年9月X日，张某在家中因地滑摔倒受伤，当晚抢救无效死亡。
　　卫生院初步诊断为：1.猝死 2.头部外伤 3.右胸部外伤。
　　惯例，保险公司拒赔意外险。法院又是怎么看的呢？
　　一审认为：保险公司辩解，被保险人张某因心肌梗塞猝死，不属于保险范围。该辩解无证据证明，不予采信。
　　保险公司上诉观点：
　　1、地滑摔倒受伤无事实依据；病历中描述无严重外伤或内出血，轻微外伤不足以致死。所以被保险人死亡是自身原因猝死，不属于意外伤害。
　　2、村委会不是被保险人家庭成员，更不是一般自然人，如何知悉其发病的经过，如何能够出具一份证明事发经过的所谓的＂证明＂。因此该份证明明显枉顾事实，不具有真实性、合法性。
　　二审驳回保险公司上诉观点，认为其死亡原因与摔伤具有直接因果关系，根据双方的保险合同约定，上诉人应承担赔偿责任。上诉人认为被保险人系因自身原因死亡没有证据证明，本院不予支持。
　　判决的思路同样很清晰，病历上有具体的外伤性诊断，虽然第一诊断是猝死，但具体是什么疾病导致，并没有加以描述，保险公司认为是心肌梗死，却拿不出证据。
　　在原告已经对被保险人发生＂意外伤害事故＂完成初步举证的情况下，保险公司拿不出有力的反面证据来反驳，那么法院支持原告的观点是合情合理的。
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　　3
　　涛哥观点
　　上述两则案例，一个败诉一个胜诉，可见法院对类似案例并没有统一的判断。但是我们可以看出两则案例的相同点和一些微妙的差别：
　　相同点：
　　1. 都是摔倒和不省人事
　　2. 都有头部受伤
　　3. 最终结果为死亡
　　4. ＂事发经过＂难以还原
　　5. 未尸检
　　不同点：
　　1.案例一伤后住院治疗，出院回家一段时间后死亡；案例二为当天抢救无效死亡。
　　2.案例一有放弃手术治疗这一节；案例二没有。
　　3.案例一为一年期意外险，保费较低；案例二是两全险附加意外险，并且已缴纳保费多年，保费较高。
　　4.案例一虽然有外伤性诊断，但也有＂自发性蛛网膜下腔出血＂等自身疾病的诊断，并且有既往病史；案例二没有自身疾病的充分证据。
　　所以，涛哥认为，在意外险中，此类摔倒不省人事的事件，细微的差异很可能会对判决结果形成一定影响， 在诉讼过程中，证据的选择和措辞上的细节就格外重要， 有时甚至成为胜负的关键。
　　而双方诉讼的策略也可能会影响法官裁判的结果。 案例一的保险公司诉讼策略是抓住了证明保险责任成立的举证责任在受益人， 措辞上使用了＂证明意外伤害证据不足＂这样的意思表达，如受益人无法举证意外事故发生的事实，则败诉风险较大.
　　而案例二的保险公司直接说被保险人系自身疾病， 举证责任自然就落到了自己头上，当举证不能时，败诉的风险就非常大了。
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　　写了这么多，涛哥也不仅感叹，保险纠纷，打一场官司真的不容易，如果是保险公司无理拒赔的反而好办，但是对于争议较大的情形，保险公司的道理也很硬的情况下，要打胜仗就必须注重细节和策略，以及抓住对方证据的瑕疵。
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　　最后，涛哥也要善意提醒广大保险消费者及家人，如果身边有被保险人发生了保险事故，在等120的时候，一定不要忘记向保险公司报案，以及尽量保留第一现场的照片、视频等影像资料，如果是发生在公共场所获室外，也记得向相关部门申请获取监控视频，因为对于是否符合保险责任， 充分的证据是至关重要的， 对于不属于保险责任的，咱们不去强求，对于明显属于保险责任的，咱们还是要据理力争的。
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