心衰之后晚上睡觉总憋气，是心脏病还是心病？

　　本文作者：边波 天津医科大学总医院 心血管内科 主治医师
　　去年我曾接诊过两个心衰病人，这两个病例到今天我都记忆犹新，今日记录下来，帮助更多的患者＂战胜＂心衰。
　　病人A：男性，60余岁，于10年前因急性前壁心肌梗死行支架治疗，之后有心脏左室室壁瘤并间断出现心尖血栓，并因心力衰竭也住院治疗过。目前利尿剂、强心药、改善心肌能量代谢药物使用齐全。
　　多次求医，但病情无缓解，主要表现在每晚不能平卧睡觉，一睡就会呼吸困难憋醒，需要使用血管扩张药才能缓解。已经好几天没有睡觉了。找到我之前，在天津某综合三甲医院心内科住院治疗，被判断为心衰终未期，需要等待心脏移植了。
　　超声心动图显示左室径65mm，左房45mm，射血分数30%左右。
　　病人B：65岁男，也是心脏病严重，8年前曾因主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术和冠脉搭桥手术，之后还曾经心肌梗死过1次。现在也是每天在家憋气烦闷，很少出门活动，夜里睡觉更是憋气。8年间很少出门。
　　近期外院心电图轻度ST-T异常，超声心动图心脏结构和功能大致正常，射血分数为55%。各家医院求医而无显效。
　　两个病人的明显特点都是有心脏病的背景，而且也曾经明确心衰过，现在再次出现呼吸困难，而且有夜间憋气不能平卧，很容易让医生顺势诊断为心衰急性加重。
　　我们再来拆解一下这两个病人的症状：呼吸困难，这样的主诉是病人自觉气不够用的表现，最可能会源于心源性、肺源性和精神心理源性，其它也可见于严重贫血、甲亢等。
　　而心源性和肺源性所导致的呼吸困难的表现均是与劳力相关，即越活动呼吸困难越严重，休息时症状有所缓解，但精神心理源性却不会。
　　那么如何区分心源性和肺源性引起的呼吸困难呢，临床上主要是通过病史、体格检查、核心辅助检查如血气、心电图、BNP、肺功能、超声心动图、胸CT的结果来进行鉴别。
　　再看心力衰竭，它的临床表现也是越活动越喘，且多伴有下肢水肿或肺里罗音。
　　我们再来看第一个病人A，现在的夜间呼吸困难是心衰急性加重的临床表现吗？
　　我仔细看了他的病史，从体检来看没有水肿，利尿剂反应良好，肺里也没有干湿罗音。NT-proBNP 850pg/ml，也在正常范围内。这样的病人更像是心衰的稳定期。
　　显然这不是一个药物治疗无能为力，需要心脏移植的状态。
　　那夜里的憋气，会不会是心绞痛发作？
　　发作时的心电图是正常的，也已经完善冠脉造影检查，显示血管未见中重度狭窄。
　　那白天憋气吗？说白天不太憋气，甚至在楼道里还可以活动。
　　那么还有其他可能吗？患者自诉得了心梗就有这症状，尤其是知道室壁瘤和心尖血栓后，更是觉得自己活不了。惶惶不可终日。晚上睡不好，做噩梦，总梦到过世的人来找他。
　　我们再来看下病人B，他没有水肿，也没有肺里干湿罗音，也没有心绞痛。症状在安静休息时更重，仔细听他主诉心里＂烦闷＂甚至连呼吸困难都不是。他也有明显的精神心理表现，得了病8年没怎么下楼，也是入睡困难，夜间得醒2-3次，多梦。
　　看来，真相大白了，导致两位心衰病人呼吸困难的真凶就是精神心理源性。
　　果断拿出我们的抗抑郁＂一号处方＂：氟哌噻吨美利曲辛片和阿普唑仑，分分钟搞定＂呼吸困难＂。
　　然而药物只能治病一时，心病还需心药医。我们经常发现有些老年人得病之后脾气秉性发生了天翻地覆的变化，家里人一时间也无所适从，甚至纷争不断，而老年患者也因此出现种种心理疾病躯体化症状，希望各位家属多多理解，多多陪伴。
　　免责声明 | 文中内容仅供参考，案例及治疗不具普适性，若出现相关症状请及时去正规专业医院就诊。