医生的面诊多重要15岁女孩中考后一直感觉胃痛，却查出是阑尾炎

　　——梁宝松/文
　　医生的面诊有多重要
　　什么是医生面诊？就是指患者和医生面对面，医生详细询问，采集病史，根据患者的病史特点，经过逻辑思维，考虑哪方面疾病的可能性大，再做全身体格检查或者重点体格检查，印证医生的思考，然后开出相应的辅助化验或者检查，帮助确认初步诊断的过程。随着现代化通讯设施的出现，特别是互联网渗透到人们的生活，很多人期望医生通过电话或者微信简单的几个问话，帮助做出疾病的诊断和提出治疗方案，这样的方法靠谱吗？
　　就在昨天，星期一，是我门诊的时间，天很热，患者也很多，一天就像是打仗一样，顾不得喝水，头脑一刻也不敢放松。就在五点多的时候，一个瘦瘦高高的15岁初中女生，由她的母亲陪同走进了我的诊室。坐下来之后，小姑娘告诉我，从三天前开始，中考过后，她感觉有点乏力，恶心，上腹部（胃部区域）疼痛，有时候还有点大便不成型，没有脓血，我接着询问，有没有发烧？这孩子告诉我，她下午过来前感觉身上发冷，测体温38℃，这会是个什么疾病呢？
　　按照我看诊腹痛的九问九思：
　　九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。
　　九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
　　这个小孩腹痛只有三天时间，还出现了发烧，具备九思里边那两条优先考虑外科疾病的特点，我让小姑娘躺在检查床上，明显能感觉到她的皮肤温度升高，可能是小孩有＂痒痒肉＂，我体检的时候她腹肌紧张，我一边安慰她，一边告诉她哈气放松，一边做腹部体检，结果在她的右下腹部有压痛，反跳痛可疑，没有明显肌紧张，再检查双肾区，没有压痛和叩击痛。
　　下来之后，我补充询问了孩子的月经史，虽然她的月经平常不太规律，但是，她末次月经的量是正常的，这样就排除了妇科情况引起的腹痛。
　　我告诉她们俩，这小姑娘很可能是得了阑尾炎，需要做急诊血常规和彩超进一步检查。
　　听了我的要求，小姑娘和她的母亲都表示质疑，明明是胃痛呀，怎么会是阑尾炎？
　　我和他们讲解了我用九问九思思考的过程，讲解了我体检查到体征的含义，告诉她们，阑尾区的痛觉神经和胃的痛觉神经通路相同，容易混淆，很多阑尾炎会表现为＂胃痛＂。我还告诉她们，我开的都是急诊检查，应该在六点钟我下班之前就出结果了，如果超过六点结果才出来，她们一定要到急诊科去继续就诊！
　　就在差十分钟六点的时候，她们拿着检查结果回来了，血常规白细胞总数虽然正常，但是分类中性粒细胞增高，提示有感染，阑尾区彩超检查，在右下腹部查到了区域液性暗区，这就是个阑尾炎！当即安排她们继续去胃肠外科诊治，我才算是放下了心！
　　这个真实案例讲完了，大家有什么感触？诊断腹痛，能离开医生和患者面对面的看诊和体检吗？如果我仅仅凭她们说的＂胃痛＂，就按照胃病治疗，会延误阑尾炎的诊断，一旦发生穿孔，会对患者造成严重伤害，甚至会导致患者死亡！大家说，通过电话，互联网，通过只言片语诊断疾病，提出治疗方案，靠谱吗？（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）