认识膝反张脑瘫患儿膝反张的诊断与治疗

　　作者简介：
　　钱超，康复治疗师，毕业于天津医科大学。从事儿童康复工作十余年。擅长利用生物力学原理分析并解决儿童运动发育中遇到的各种问题（例如足内外翻、O型腿、X型腿、脊柱侧弯）。针对各年龄段神经（中枢神经、周围神经）损伤患儿（例如脑瘫、脊髓损伤、臂丛神经损伤），灵活运用各种评估工具，精准评估，发现问题，并制定有针对性的康复计划。
　　膝反张也称为膝反屈或膝过伸（knee overextension or hyperextension），又称＂锁膝＂现象，是指膝关节的伸展度数大于5゜，即膝关节过度伸展，表现为站立或行走时患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展，腿向后弹出，人的重心明显向前倾斜，凡膝关节向后成角者均属此类。
　　一、膝反张会造成什么样的危害
　　在立位下或步行时，由于错误的力线传导，对人体造成了危害。
　　1.对姿势：由于膝关节的过度伸展，人体需将重心向前移动才能更好的维持身体平衡，这样造成步态异常，并引起O型腿及骨盆前倾等。如果双侧反张角度不等，还会造成长短腿，骨盆侧倾，脊柱侧弯等。
　　2.对关节：在重心前移的过程中，膝关节前侧压力将会增大，长时间维持这样的姿势，将对膝关节、半月板等造成损伤，引起疼痛，甚至畸形。
　　二、膝反张评测方法
　　膝关节最大伸直度可以用标准的侧面X光照片，正常时股骨大转子与外踝之间连线经过Ludloff三角形下面稍后，若经过其前方则证实有膝反张，可测出股骨长轴与胫骨长轴所形成的角度。正常时膝关节最大伸直度接近0゜，超过5゜即为膝反张。
　　膝反张功能障碍程度划分为3个等级：轻度10゜以下，中度10゜~30゜，重度30゜以上。
　　三、膝反张的分类及原因
　　1.根据成因分为
　　（1）膝前瘫痪或肌力低下型（由于股四头肌瘫痪或肌力低下、腘绳肌肌力减弱，膝关节不能稳定于伸直位，负重时强迫后伸位行走。常见于共济失调型、肌张力低下型脑瘫。）
　　（2）膝后瘫痪或肌力低下型（腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌力低下，膝后包括关节囊，韧带等松弛，可引起膝关节过伸。见于痉挛型、肌张力低下型脑瘫。）
　　（3）股四头肌、腘绳肌控制能力低下膝关节的肌肉选择性运动控制能力差，缺乏同时收缩性，导致膝关节不稳，主要见于手足徐动型脑瘫。
　　（4）支撑相伸膝肌痉挛，股四头肌张力过高尤其股直肌，导致站立或支撑相僵直，在前进时躯干前屈，重力线落在膝关节前方，促使膝关节后伸以保持平衡。常见于痉挛型、强直型脑瘫。
　　（5）跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸，由于小腿三头肌痉挛或挛缩使重力线落在膝关节前方，代偿性形成膝反张。常见于痉挛型脑瘫。
　　（6）膝关节本体感觉障碍，膝关节控制能力差为了增加关节稳定性，使膝关节锁定在后伸位而出现膝反张，主要见于共济失调型脑瘫。
　　（7）膝关节本身骨性变化，至膝关节位置不正常。
　　另外，膝关节长期屈曲畸形，导致髌韧带松弛，当腘绳肌松解后出现膝反张，也是脑瘫膝反张的常见原因。
　　2.根据功能状态分为静态膝反张（多见于脊髓损伤、痉挛型脑瘫患儿）、动态膝反张（多见于脑卒中患者）。
　　3.根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反张、器质性膝反张。
　　四、脑瘫患者膝反张通常由三种情况导致
　　（一）膝关节肌力不足或者韧带松驰造成膝关节控制不足（股四头肌和腘绳肌肌力不足引起）。
　　（二）髋关节肌张力过高或者不足导致身体重心前移或者后移整个身体重心落不到垂直承重线上，膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。（股四头肌痉挛）
　　（三）踝关节达不到功能位，膝反张代偿。（小腿三头肌痉挛）
　　五、膝反张的训练方法
　　（一）主要由股四头肌与腘绳肌无力所造成的膝反张
　　（1）临床表现：患儿的股四头肌与腘绳肌无力，导致患儿在站立和步行过程中无法维持膝关节的稳定性，使重力线落在膝关节前方。膝反张时间久了，会引起膝关节过度磨损造成崎形。
　　（2）治疗方法（主要提高股四头肌与腘绳肌肌力）
　　1）被动运动：①患儿取俯卧位，治疗者对患儿下肢后部的肌群进行快速叩击或挤压，诱发腘绳肌收缩。②治疗者协助患儿进行膝关节屈曲、收缩的反复运动，以达到激活腘绳肌收缩的目的，对腘绳肌进行感知觉的训练。③在让患儿站立训练的时候，可以考虑腘窝处垫一毛巾卷，使膝关节向前屈曲。④贴扎，贴扎目的：稳定膝关节，纠正膝反张。促进腘绳肌收缩：工形贴布（自然拉力）。支持膝关节：I形贴布（中度拉力）。
　　2）主动运动：①患儿俯卧位，治疗者通过被动牵拉使患儿的膝关节反复屈曲伸展，并在逐渐减少力量的同时用语言指导患儿自已完成屈曲膝关节的动作。②若患儿能够完成抗部分阻力的屈膝运动，治疗者应在治疗时作膝关节屈曲的抗阻运动训练。③患儿取站立位，治疗者使用双手将患儿的腘窝推向前方至膝关节屈曲位，使膝关节保持屈曲位站立，该方法可以增加腘绳肌等长收缩的肌力。④患儿坐在床边，下肢自由下垂，在踝关节系一沙袋，嘱患儿做踢腿的动作。
　　（二）主要由股四头肌肌张力增高造成的膝反张
　　（1）主要原因及特点：股四头肌中股直肌的肌张力增高，导致膝关节过伸，这种膝反张即使在患儿不负重体位仍然存在。
　　（2）治疗方法
　　1）被动运动：①患儿俯卧位，治疗者屈曲患儿的膝关节到最大角度，以此牵拉股四头肌。一次2-3分钟。
　　2）主动运动：①患儿取仰卧位，主动作反复屈曲和伸展膝关节的动作，如果因肌力低导致运动范围过小，治疗者可以辅助完成关节的全范围活动。②治疗者也可以压迫同侧内收肌肌腹，诱发髋关节和膝关节屈曲。
　　3）关键点控制：治疗者瞩患儿沿斜坡向下行走两步后站立，此时患儿的踝关节作为关键点呈跖屈状态，可使股直肌肌张力下降致膝关节呈屈曲状。
　　（三）、主要由小腿三头肌肌张力增高造成的膝反张
　　（1）主要原因及特点：小腿三头肌肌张力增高，踝关节处于跖屈状态，站立时导致膝关节反张。
　　（2）治疗方法
　　1）被动运动：①跟腱牵拉训练：患儿仰卧位，治疗师一只手握住患儿的脚踝处，另一只手手心放在患儿脚跟下，然后握住脚跟，让患儿脚心贴于前臂，用力沿水平方向向上拉。注意我们所用的力主要是牵拉跟腱，而不是用力压脚掌，否则容易导致患儿足弓的破坏。每次牵拉时间可持续1~3分钟，牵拉次数决定于患儿跖屈肌痉挛程度。②肌电生物反馈治疗，增强胫前肌与小腿三头肌协调收缩放松。
　　2）主动运动：①蹲下、站起能力较好者可站立于斜面上，面向上坡方向进行负重训练。②胫前肌力量练习。
　　六、膝反张的预防
　　患儿不应过早的站立和步行，已经具备步行能力的患儿一旦发现有膝反张的症状应减少步行，以静态的控制为主，同时配以辅助器具，在其活动的整个过程中予以保护和纠正。
　　儿童康复专科
　　天津中医药大学第一附属医院儿科儿童康复专科突出中医特色治疗优势，以推拿、针灸、中药（内治、外治）为主，结合现代康复医学（PT、OT、ST等）技术，针对不同脑损伤、发育迟缓患儿临床特点，突出个体辨证施治，运用异病同治、同病异治的原则，综合先进理疗设备（经颅磁、Motomed、肌电生物反馈治疗、经络导平、电脑中频、低频、脑循环功能治疗、构音障碍训练、中药蜡敷、中药熏蒸、直流电离子导药治疗等），临床取得显著疗效。
　　专科主要治疗疾病包括：脑性瘫痪、发育迟缓，脑损伤（出血，脑炎，梗死，外伤）后遗症，面瘫，斜颈，臂丛神经损伤，自闭症，语音落后，智力低下，脊柱侧弯，步态异常等疾病，以及遗传代谢类疾病伴随运动、认知障碍等。专科注重临床、教学、科研综合发展，已形成中医儿童综合康复治疗专科，也是我院儿科特色专科之一。
　　出诊医生：冯兆才主任医师、李瑞仕主治医师、贺思主治医师、欧巍主治医师