小儿行为测听中的影响因素及应对策略

　　选自《中国听力语言康复科学杂志》
　　2021年（第19卷）第1期
　　听力学是一门迅速发展的交叉学科，是研究生理、病理状态下的听觉功能和听力障碍康复的科学，其核心是听力检测技术。近年来，临床听力学又发展扩充为听力医学，包括听力障碍的预防、检测、诊断、干预、康复以及相关的基础理论研究。诊断听力学是听力医学中的主要内容，诊断水平的提高很大程度上依赖于检测水平的提高。
　　小儿行为测听是目前临床中最常用的主观听力测试方法，它需要受试者积极主动的配合，测试过程中需要孩子对声音产生反应并通过某种形式表现出来，测试者根据孩子的表现判断听阈。但小儿行为测听面对的受试者的年龄、智力、听力损失的程度及类型、依从性、注意力时间长短、身体发育水平及认知能力等方面都各不相同，在整个测试过程中可能会出现各种问题，影响测试的进程或结果的可靠性。
　　根据受试者的年龄，小儿行为测听分为行为观察测听（适用于0～7个月婴幼儿）、视觉强化测听（适用于7个月～2岁半幼儿）和游戏测听（适用于2岁半～6岁儿童）。在听力学测试中，无论是主观检查还是客观检查，影响测试进程及检查结果的因素，主要来自以下几方面：测试者、受试者以及仪器设备和测试环境。本文主要从影响小儿行为测听的因素及应对策略方面展开讨论，旨在对临床听力测试工作提供参考借鉴，提高听力测试技术水平，保证听力学检测结果的可靠性，进而提高听力学诊断水平。
　　测试者对小儿行为测听的影响，测试人员的听力学基础及测试技巧
　　测试人员不仅要掌握听力学知识还要掌握小儿心理学知识。小儿行为测听的基础是纯音测听，熟练掌握纯音测听的理论知识并能熟练操作纯音测听是基本前提。
　　通过询问病史或根据客观检查的结果，综合预估孩子听力损失的程度，正确选择建立条件化的频率及强度，并能正确判断条件化是否已成功建立。询问病史时，做到六问：什么时间发现有听力损失的？谁发现有听力损失的？怎么发现有听力损失的？哪个耳朵好？对什么声音有反应？对多大的声音有反应？在家长主诉完病史后，测试者还要亲自验证孩子对声音的反应情况，以避免家长由于心理预期的影响作出的偏倚描述。
　　对受试者心理的把控，引导受试者如何配合测试，并能处理测试过程中出现的问题，判断受试者的反应是否准确，判断结果的可靠性。测试过程中，在接近阈值时，有的受试者会表现出迟疑的表情或动作，例如：游戏测听时，孩子拿着玩具想放不敢放，很犹豫，这时要及时给予积极的强化鼓励，否则孩子会忽略小声，导致阈值升高。
　　心理定势
　　测试者往往在测试前会根据孩子的年龄，听力损失的程度、听力损失的性质等，预估孩子的配合度，以往的检查测试结果也会对测试者有一定的心理暗示作用。在测试开始前，要通过询问病史，根据受试者的年龄、助听经验或康复经验，选择合适的测试方法，并选择建立条件化的频率及强度，排除以往测试结果的影响。
　　例如：生理年龄为2岁的听力损失的孩子，在6个月时就进行了干预，配戴了助听器或植入了人工耳蜗，并进行了系统的听觉言语康复训练。这时，我们不应单纯的根据孩子的生理年龄选择视觉强化测听，要根据孩子的助听经验和康复经验，通过询问病史，及孩子的实际发育水平，可以选择游戏测听。在测试过程中亦可根据孩子的具体表现，选择视觉强化测听和游戏测听相结合的方法进行测试。
　　情感倾向
　　每个孩子都是一个独立的个体，他们的性格、理解能力、配合程度也是千差万别。只有真心喜欢这项工作，喜欢孩子，才能有耐心的面对每一个孩子及测试中出现的问题，并会想办法解决出现的问题。
　　受试者对小儿行为测听的影响
　　因为受试者年龄、智力、听力损失的程度及听力损失的性质、理解能力和身体发育水平等多种因素的差异性，在测试过程中就会出现各种问题，主要集中在以下方面。
　　对测试者或测试环境的恐惧
　　针对这种情况，可以选择让家长陪伴，提前进入测听室适应环境，对有密闭空间恐惧症的孩子，可以选择两个亲近的家长陪伴，暂不关闭测听室的门，用玩具或糖果等分散孩子的不适感，在孩子适应后趁其不注意时关门；
　　准备孩子感兴趣的小玩具、糖果等吸引孩子，减轻孩子的不适应感；
　　对于害怕医生，对医院或医生有心理阴影的孩子，可以选择不穿工作服。
　　拒戴耳机
　　目前临床中常用的换能器有：头戴式耳机（压耳式耳机）、插入式耳机、骨导耳机、扬声器。
　　针对拒戴耳机的孩子，可以对耳机外观进行改造，例如对头戴式耳机的耳罩和头绷提前贴上孩子感兴趣的贴画。
　　先给家长试戴或者给演示用的毛绒玩具戴耳机，这时无论是家长还是测试者、诱导观察者，都要表现出愉悦、开心的表情，让孩子觉得戴耳机很开心、很有趣，消除恐惧和抗拒的心理，然后再尝试给孩子戴耳机。
　　更换其他类型的耳机。拒戴头戴式耳机的孩子，可以先尝试换成插入式耳机，然后用医用胶贴固定好，防止孩子扯拽，同时用孩子感兴趣的玩具分散孩子的抗拒心理。
　　针对一些特殊的孩子，无论是头戴式耳机还是插入式耳机都无法成功佩戴时，可以选择使用扬声器，进行声场测试，但是听力损失的程度必须是轻中度听力损失，而且每个频率的测试结果仅代表相对好耳的听力。
　　无法建立条件反射
　　首先测试者能正确判断是因为什么原因无法建立条件反射。
　　建立条件反射选择的频率和强度不正确？
　　对测试方法不感兴趣？
　　对玩具不感兴趣？
　　心理上拒绝配合检查？
　　根据孩子具体表现和听力损失的程度，选择相应的玩具或相应的测试方法。
　　假阳性、假阴性
　　假阳性和假阴性是测试中的常见问题。测试者需正确辨别是否出现了假阴性或假阳性。
　　该如何辨别？测试者可以将测试频率和强度，返回至成功建立条件化时所选的频率和强度，观察孩子的反应即可。
　　测试过程中一定要避免规律给声，无论是假阴性还是假阳性的出现，都要重新建立条件化。
　　家长、测试者的动作表情的影响
　　测试者或诱导观察者的表情，动作等对受试者的影响或暗示。例如：视觉强化测听时，观察者或测试者在诱导吸引孩子时，手持的吸引玩具会根据给声，规律性的停或动，容易给受试者暗示；或者测试者或诱导观察者在一给声时就抬头看孩子反应，这也很容易给受试者暗示。游戏测听时，测试者或诱导观察者在给声或给玩具时都不能过快，要等孩子准备好再给声或给出玩具。
　　测试前和家长讲解测试过程及注意事项。特别是声场评估听损较重的孩子，家长听见大的声音，孩子不反应；听损较轻的孩子，家长没听见声音，孩子反应了，家长会阻止孩子或质疑测试者。
　　受试者年龄、智力、性格、助听经验、康复经验等
　　影响测试方法的选择。
　　根据受试者的性格，判断孩子听见声音的反应，注意给声间隔时间，例如：有的孩子听见声音马上就放，有的等到声音结束后才放。
　　更换玩具或变换频率或强度时，需要重新建立条件化或再次强调演示游戏规则。
　　仪器设备和测试环境对小儿行为测听的影响
　　测试仪器
　　在测试中，小儿经常扯拽耳机，每天测试前要对听力计、耳机、扬声器等进行自检，保证仪器正常工作。
　　常规每年一次的实验室校准。
　　测试环境
　　符合国家标准的隔声室。
　　室内布置简单朴素明了、没有多余的仪器设备、玩具等。
　　减少测试现场的无关人员，保证受试者的注意力。
　　测试信号
　　人耳对不同频率声音的敏感度不同，在测试低频125Hz和250Hz时，需要特别提醒受试者，听嗡嗡的小声也要做出反应。这可能与以下因素有关：
　　生活中的噪音多是低频；
　　自身生理性的噪音以低频为主；
　　头戴式耳机和插入式耳机给人自身的感受不同。这些因素都会导致低频声音不易引起注意，容易忽略。
　　典型病例
　　患儿，男，6岁，因双耳听力下降就诊。通过询问病史，与患儿简单交流，患儿说话清晰。ABR双耳阈值均为25dBnHL，声导抗测试双耳A型，声反射阈值正常。筛查型DPOAE双耳均通过。在进行游戏测听时，根据询问病史，以及与患儿简单交流和相关的客观检查结果，在建立条件化时常规选择了左耳1kHz，60dBHL，患儿反应迟缓、重复性差，在讲解测试规则时，患儿表现出已明白测试要求，再继续进行条件化的建立，患儿反应仍是不理想。最后改变建立条件化的频率和强度，选择左耳2kHz，60dBHL，患儿反应好，重复性很好，顺利完成测试（表1）。
　　在本例最初的测试过程中，测试者错误的预估了该患儿的听力状况，认为可能属于正常，导致条件化所用的频率和强度选择错误。在测试过程中，建立条件化时根据ABR检查结果并不全面，临床中ABR常用的刺激声是click声，是宽频谱声音，与纯音测听的相关性主要集中在高频2～4kHz的频率段，因个体差异性，与纯音测听具体的相关频率并不能确定。
　　小儿行为测听中，通过询问病史及以往客观检查的参考，不要形成心理定势，影响测试者的判断，正确选择建立条件化的频率和强度，决定了测试能否顺利进行，以及测试结果的可靠性。
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