医保加速变革，商业健康险能否把握新机会窗口？

　　在医保谈判、国家集采等政策的影响下，医疗与保险不断加速融合，而且随着行业发展，双方对彼此的需求越来越强烈。国家医保谈判动态调整机制的建立与完善，势必会对整个商业健康险和构建多层次医疗保障体系有着重大促进作用。
　　近日，2022年国家医保谈判结果正式公布。国家医保局发布数据显示，此轮国家医保目录调整，国家医保信息平台共收到企业申报信息537条，涉及药品490个，344个药品通过初步形式审查，通过比例为70。与2021年相比，申报和通过初步形式审查的药品数量都有一定增加。
　　以本轮国谈为契机，新一轮医保谈判结果出炉到底侧重解决了哪些问题？会有哪些新趋势？新药品目录下跟商保的结合在实践中又有哪些难点？
　　带着这些疑问，近日，我们在直播中连线了镁信健康CIO冯昊，一起讨论医保新趋势下商业健康险的发展。
　　为了更好地适应医保新趋势下药品和商保结合的持续性变革，我认为需要核心解决药企与保司之间短期利益分歧的难点，而除去这一点，冯老师也从其他角度与我们做了深入的探讨，给我们带来了一些十分有价值的思考，本文的主要内容也来自该场直播。
　　医保谈判不断深入，
　　有哪些新趋势值得期待？
　　自2018年以来，国家医保局已有超534个品种经过谈判降价纳入了医保目录，涉及大批全球新的罕见病用药、肿瘤药来惠及患者，但与此同时也有不少药品没有进入到医保。那么，结合最近几年的结果来看，医保谈判呈现了怎样的趋势？目前国谈侧重于解决哪些问题？
　　首先，在医保谈判之前，我国的基本医保更新迭代速度并不是很快，经常时隔五、七年去做一些更新，这是因为我国整个医药市场的发展和很多全球先进医疗产品被引进中国的速度较为缓慢。而随着先进医疗药品被引进中国的速度加快，叠加医保准入政策的利好，使得近些年医保谈判的药品降价水平趋于平稳。
　　其次，随着重疾和罕见病新药研发提速，我国医保谈判产品领域也会从这些药品目录出发。从整体而言，我国医保广覆盖、保基本的基本定位一直未变，而随着政策的不断深入，全球先进医药市场的药品创新也会得到更多的关注，从而让中国老百姓享受到创新药品带来的福利。
　　最后，医保谈判纳入的这些药，一般来说健康的老百姓未必有很大感知，但是对于得病的患者而言，基本上是他们的救命稻草。比如，当乳腺癌用药进入医保之后，在价格下降的情形下，其销售额得到了快速增长。这从侧面表明，适用于这些药的患者得到了应治尽治，极大提高了老百姓治病用药的体验。
　　众所周知，很多创新药进医保，在谈判过程中其成本和价格都是市场关注的焦点。那么，医保该如何平衡价格与创新之间的关系？而对于那些没有进入医保的药品，现在又有哪些比较创新的保障方式呢？
　　第一，冯昊认为医保创新跟价格之间是一个平衡的关系。不可否认，价格是企业的生命线，也是医保支付的最关键节点，但医保在履行广覆盖、保基本的要求外，也在密切关注全球市场的一些创新成果。而在支付方上，医药发展也离不开扶植本土化的创新。因此，价格固然非常重要，它直接影响基金的盈余，但是随着一些创新药的生命力不断拓展，要想实现两者真正平衡，是每个企业在医保谈判中必须要做的功课。
　　第二，商业保险作为医保的补充，对于没有进入医保的药械，主要分为两类保障方式进行创新。
　　（1）通过传统方式下的百万医疗附加形式去覆盖先进的医疗药械，且不断地在迭代升级。当医保很难去覆盖重大疾病时，在医疗清单制下通过传统百万医疗来做创新保障。
　　（2）通过惠民保的不断迭代，针对带病体和一些风险难把控的高值医疗器材等具有消费类属性的药械来做细分人群设计，从而助力构建不同的保障体系。
　　药品跟商保的结合，
　　仍面临诸多挑战
　　虽然药品跟商保的结合是多方共赢，但在实现这一目标的过程中，还面临着诸多挑战。
　　一是，如何平衡药企和保司短期利益之间关系是最大的难点。两者的商业逻辑本质是差异较大，药企更看重患者用药及时有效，而保司受保险规则限制给予福利保障方式有限，在这个过程中，由于保司与药企之前的利益有偏差，无形之中就形成了一定的矛盾。
　　二是，即便保司与药企有了点对点的合作，如何形成互相交织的网状体系化的新型合作模式也是一大难点，而于保司而言，相关产品开发方面也具有很大的挑战性。比如，保司怎样去筛选先进医疗药械来赋能保险产品的创新，又该如何去了解医疗医药的临床知识来挖掘需求人群到底有哪些未满足的需求，以及如何提升客户的感知。这些问题都是需要双方更加深入的沟通，才能为未来的融合发展提供更多可能性。
　　诚然，面对以上这些挑战也有不少企业在利用自身优势不断迎难而上，在摸索中前行，镁信健康就是很好的范本。
　　首先，镁信健康高度关注医疗医药领域相关产品情况，以此来挖掘新客户，找到一些新责任亮点来提升规模，实现可持续发展。从这个角度来看，只有将重心倾斜至对先进医疗医药产业的深入研究，才可以打造出更具竞争力、感知力的产品，让更多健康客户知道保险是有价值的。
　　其次，镁信健康坚持在保险和医药行业之间搭桥，从最基础的摸索阶段到携手与保司逐渐往更深处并进。比如，在和不同保司合作时，适应不同保司风格，镁信健康在次标体人群不断摸索研究打造产品，去做保障人群的拓展。而镁信健康在与一些医药医疗行业公司的合作则更长久，视野也更长远开阔，形成了优势互补的深度合作关系。
　　最后，镁信健康从病种角度出发来做深度创新。比如，镁信健康相信在糖尿病、血脂，甚至乙肝或者肝炎、结节等人群中，如果能从单病种的角度来做研究，由于覆盖人群足够大，对于后续的产业来讲，也能够实现精准聚焦，有望实现更多的产品创新。
　　加速推动健康险发展，
　　各方该如何协调合作？
　　无论何时，高研发投入产出的药物永远是患者最关注的核心方向。而在国家医保谈判和国家集采等政策的影响下，高效药就在无形中增强了市场竞争力。在这种情况下，高效药也逐渐成为与商保结合的重点。
　　冯昊认为随着全球药物研发趋势不断拓展，高效药逐渐成为市场关注的热点，这也是民众愿意支付，政府及各个支付方买单意愿较强烈的方向。以此来看，未来药物与商保结合会有以下三点趋势：
　　第一，高效药会越来越精准。在不同的链细胞、通路、靶点等研究方向下，高效药的精准用药会产生更加可观的效果，让患者的寿命和整个愈后情况变得更好。但因为实现了定向精准，疗效最大化，将会精细化受众群体，相对这就带来了高效药的价格变动。
　　第二，需求增大，被放大的药物医保的压力会越来越大。正如前文提及的例如治疗脱发、降血脂和减肥等等相关的偏消费型疾病药物，是与人们的健康息息相关的，也在探索纳入医保支付。而随着需求的不断放量，会对医保支付端口产生很大压力，但随着此类药物的人群感知力不断加强，也会促使医保和商保不断完善其产品保障，更好地服务于患者。
　　第三，市场的不断变化和药物长周期的研发，使得高效药的稀缺性变得不稳定。如何判断该稀缺性的走向，则需要每个市场参与主体做更多的研究和思考。
　　基于上述三点，在药物与商保结合的不断探寻中，我们也能侧面感知到药企与第三方平台、商业保险的紧密合作，不断推动着健康险发展，来满足患者的更多需求。
　　首先，既然三者要形成紧密合作，那么在拓展人群层面仍是绕不开的一道坎。从医疗医药的视角来看，三者的合作会面临诸如医保支付、全球定价体系等等一系列问题，而随着人群不断拓展，医保基金支出压力将越来越大，整个市场更希望商保能充当支付方，与医疗保险一起去搭建一个交互的医疗生态。
　　其次，药企与第三方平台、保险公司的合作要以产业融合为基础。于保险而言，需要参与到整个医疗医药生态里每一个环节，形成深度合作关系。比如惠民保就是很好的切入点，它有足够的群众基础，体量也很大，可以从属地化、医疗服务乃至整个产业联动来赋能整个生态。
　　最后，三者在合作的生态链中一方面需要在自己的领域做好自己的角色，另一方面也需要积极创新去帮助其他合作方一起克服难题，共同实现进步。
　　总的来看，我们能预想到无论是产业融合还是创新赋能，药企与第三方平台、商业保险的合作推进都需投入大量的时间和财力，也将会面临不少的难题。
　　但无论结果怎样，这一合作是难而正确的事情，值得三者在这方面深挖护城河。相信随着医疗与保险行业的融合更加紧密，也会给整个保险医疗生态提供更多的发展可能性。