ImPACT方案来了！改善自闭症儿童核心障碍，家长易上手

　　陈志良
　　国际认证行为分析师BCBA
　　ImPACT方案培训咨询师
　　ALSOImPACT方案发展顾问
　　陈老师，我跟孩子在互动过程中遇到很多困难，孩子不会主动看我，也没有主动表达，逼着他能挤出几个字，但说话始终没有完整的内容，我一坐下来要跟他玩，他就跑开，没法跟他玩一段时间，而且他玩游戏的方式很固定，一直重复操作没有变化，对很多玩具都不感兴趣，我教不了他，觉得很受挫，对未来没有希望，我该怎么办？
　　以上这段描述，是过去从事特殊教育工作以来，经常听到家长提出的问题，有些孩子对社会互动和社交沟通出现困难，其中包括：
　　难以维持眼神接触、与他人的互动以及分享情绪
　　口语及非口语（眼神、手势、表情）的沟通困难
　　缺乏对他人的主动模仿
　　游戏方式比较固定，缺少创意
　　这些困难并不是因为家长做错了什么而造成的，但我们可以运用一些有效的教学策略来帮助孩子克服这些困难，其中一个重要的方法，称为ImPACT方案。
　　1什么是ImPACT方案？
　　ImPACT是一串英文字的缩写，全名为ImprovingParentsAsCommunicationTeacher，中文译为：让家长成为孩子沟通训练的老师，是由BrookeIngersoll（博士级行为分析师）与AnnaDvortcsak（美国注册语言治疗师）所发展出来的一个干预方案，方案中由熟悉ImPACT方案的教练（Coach），循序渐进地引导家长使用一系列经科学验证的互动技术，来帮助孩子习得重要的社交、沟通和游戏技能。
　　ImPACT方案具有以下特色：
　　遵循一般儿童的发展顺序，教导孩子核心的社交沟通技能。
　　在游戏以及日常生活中，使用结合儿童发展科学以及应用行为分析的策略来进行教学。
　　使用有效的家长和教练参与策略，帮助家长学习与使用ImPACT方案中的教学技术。
　　包含了支持社区运用、细节的实施程序、家庭完善且易上手的教材以及不同服务模式等要素。
　　2ImPACT方案跟应用行为分析（ABA）有什么关系？
　　ImPACT方案是自然发展取向行为干预（NaturalisticDevelopmentalBehaviorInterventionNDBI）的一员，结合了应用行为分析的原理以及一般儿童发展原则，并透过日常生活以及游戏来建立儿童的社交沟通技能。
　　由于创始人之一是博士级行为分析师（BCBAD），且整个方案运用了大量的应用行为分析相关的干预技术，因此可以广义地认为，ImPACT是一种基于应用行为分析所发展出来的干预方案，只是因为结合了儿童发展的原则，而让它操作起来跟常见的ABA方案不太一样。
　　3ImPACT方案可为家庭带来哪些好处？
　　（IngersollDvortcsak，2019）
　　家长在家中使用这些策略，将提供孩子较多的练习次数与时间，孩子将更有机会改善社交沟通技能并减少问题行为。
　　孩子在有意义的情境下学习技能，例如：穿衣、吃饭、洗澡、游戏，有利于习得技能的泛化，将来更有可能在这些情境中合适地使用这些技能。
　　家长习得这些重要技术之后，对于自己能帮助孩子成长会更有信心，也使家长与孩子之间互动更愉快，有较少的亲子压力，多一些与孩子的正向互动。
　　一旦家长习得这种互动技术之后，可以教给孩子生活中其他重要的人，比如另一半、祖父母和手足，如此一来大家可以一同帮助孩子成长。
　　4ImPACT方案有科学实证吗？
　　自2005年至今，与ImPACT方案有关的研究期刊超过了40篇（https：www。projectimpact。orgpublications），ImPACT方案更被纳入两篇大型研究报告之中，分别是美国国家标准计划第二版（NationalStandardsProject，Phase2，2015）以及美国国家自闭症实证与教学资讯交流中心（NationalClearinghouseonAutismEvidenceandPracticeNCAEP）在2020年所发布的以实证为导向的教学报告。在这两篇重量级的报告中，ImPACT方案被认可为一个有实证基础的家长训练包裹、自然取向干预技术以及家长为媒介的干预模式。
　　5ImPACT方案的教学策略适合哪些对象以及针对哪些重要的技能？
　　ImPACT方案的教学策略最适合有社交沟通发育迟缓的儿童，包含自闭症谱系障碍，方案的设计是针对6岁以下的儿童，也适用于年龄更大但明显存在认知及语言迟缓的儿童。
　　ImPACT方案在儿童发展的架构下，针对四组核心的社交沟通技能进行教导，分别是：社交参与、沟通、模仿和游戏，这些技能对往后的高阶社交沟通能力的发展，有关键性的影响。核心技能分述如下：
　　社交参与：重点包括回应与引发与他人社会互动的连结能力，其中一项关键能力就是共享式注意力。
　　所谓共享式注意力，是一种为了社交目的，注意力在物品与他人之间协调交替的能力，包括展示、分享与手指指示。共享式注意力和语言发展息息相关，自闭症幼儿在共享式注意力的发展上，不论是回应或是启始皆出现困难，进而导致进一步的语言学习困难。
　　沟通：语言包含了三个要素，内容（Content）、形式（Form）以及使用（Use）。
　　内容指的是对词汇意义的理解；形式则包括语法、句型、语音；使用指的是我们沟通的理由以及在社交规则中如何适当地沟通。
　　对自闭症幼儿来说，虽然主要困难会集中在语言使用方面，但通常在语言的三要素中都有显著落后。此外，在非语言的沟通方面，包括眼神、手势的使用以及脸部表情，也同样受到影响。ImPACT方案更重视主动沟通能力的提高，并且同时促进幼儿使用适当的沟通方法（内容、形式）以及了解沟通的目的（使用）。
　　模仿：模仿是学习其它重要的社交沟通技能的基础。婴幼儿很早就开始了模仿的学习旅程，对于后续语言能力、游戏能力以及共享式注意力的发展都有关键性的影响。发展中的幼儿非常依赖模仿作为其学习新技能的工具。
　　除了学习新技能之外，模仿还有另外一个社交功能透过模仿来参与和他人的社交活动。而ImPACT方案更重视在活动中促进幼儿模仿的社交功能，作为学习社交沟通的重要桥梁。
　　游戏：游戏是一般幼儿的生活日常，游戏过程中有非常丰富的学习机会，包括：因果关系的建立、语言技能、问题解决能力、想象能力、观点取替能力、精细动作与粗大动作，游戏也是幼儿与同伴之间关键的互动媒介。
　　有较佳游戏技能的幼儿，比较容易融入与同伴的互动之中。而社交沟通有困难的幼儿，在功能性、假扮性或象征性游戏上会出现明显的困难，也可能有较多的非功能性或是重复性的游戏行为，有一些儿童甚至对游戏丝毫不感兴趣。在ImPACT方案中，教练着重于帮助家长在自然情境中教导孩子游戏，且特别重视游戏的弹性、自发地参与以及社交游戏。
　　在运用ImPACT方案教导孩子之前，方案教练将会与家长一同完成一份社交沟通检核表（SocialCommunicationChecklist），这是一个按一般儿童发展顺序所列的技能清单，用以确认孩子目前在社交参与、沟通、模仿以及游戏四个核心领域的发展现况，方案教练会与家长共同讨论，制定出彼此都认可的教学目标。
　　6ImPACT方案有哪些重要的家庭教学策略？
　　ImPACT方案独特地整合了儿童发展的原则以及应用行为分析的教学策略，重点在提高家长对于孩子行为的回应性，并在日常例行活动的互动中，教导孩子学习新的沟通、模仿和游戏技能。
　　家长首先被教导如何布置家庭环境，来促进成功的互动，包括如何找到适当时间与孩子进行互动游戏，同时在家中设置一个适合与儿童互动游戏的环境，并妥善运用家庭中的玩具材料，以及减少环境中的干扰，来帮助孩子与家长有一个较佳的互动环境与学习机会。
　　接着，家长将被教导ImPACT方案中的五大策略，这些策略以5个英文单字的首字来表示，称之为F。A。C。T。S。，分别为专注于儿童（FocusonYourChild）、调整沟通方式（Adjustyourcommunication）、创造机会（CreateOpportunities）、教导新技能（TeachNewSkills）和塑造互动（ShapetheInteraction），并用一个金字塔造型来帮助理解这些策略。
　　ImPACT方案F、A、C、T、S五大干预策略
　　首先，家长将学习金字塔底层策略，分别是专注于儿童（F）以及调整沟通方式（C），这两个底层策略有助于孩子更好地参与到家长以及活动中，并在整个与孩子互动的过程中使用，当孩子能主动积极地投入活动时，他们会学得更快更好。
　　我们会让孩子选择想要进行的活动，与孩子保持面对面、模仿孩子、给予孩子适时的帮助，同时使用夸大的姿势动作和简单的语言来与孩子互动，并仔细观察孩子的行为，等待孩子并做出回应。
　　别忘了，回应性是一个非常重要的干预技术，因此，金字塔的底层非常重视成人对于孩子的恰当回应。当孩子出现了适当的眼神接触、姿势动作、声音、语言和情绪表现，或是看向我们、模仿我们的行动时，成人需要积极回应来帮助孩子理解他的行为是有意义的，能得到成人的回应。
　　接下来，家长将学习创造机会（C），也就是金字塔的中层，这个策略可以提高孩子的自发性，增加自发的沟通和游戏行为。
　　当孩子缺少自发性时，会显得比较被动，对整体学习不利，这时，我们可以利用创造机会的技巧帮助孩子主动沟通或是主动注意成人，其中重要的技巧包括游戏性干扰、均衡轮流以及诱发沟通。
　　游戏性干扰指用游戏的方式阻碍孩子正在进行的活动，进而引起儿童对成人的注意，或发起对成人的沟通。
　　例如：孩子正在玩火车轨道，我们用好玩的方式（如假装有落石）放了一块积木（假装成石头）在轨道上，阻碍孩子火车的前进，孩子就有可能会注意到成人或用他现有的沟通方式来与成人沟通，然后成人移除这个干扰，来对孩子的注意或沟通行为做出回应。
　　均衡轮流能帮助孩子在游戏中进行轮替，并观察到新的游戏方式。成人通过预告孩子轮流即将发生、实施轮流并做出游戏的示范，然后等待孩子主动的注意或沟通行为，再轮回儿童。
　　例如：小明正在前后推动火车，爸爸预告孩子要轮到爸爸玩了，然后爸爸将火车拿起来，放在斜坡上滑下，孩子看向爸爸（注意行为），然后爸爸将火车还给孩子，并回应：轮到小明了。
　　诱发沟通，成人透过建立一些自然情境让孩子开启对成人的主动沟通。
　　例如：将孩子喜好的物品放在可以看得到但拿不到的地方（例如：把玩具放在高的柜子上）、掌握物品的取得权（例如：孩子想要的物品在成人手上）、给予一小部分（例如：10片的拼板只给予儿童2片）、给予孩子一个需要成人协助的物品（例如：打不开的饼干包装）、遗漏物品的一部分（例如：孩子要喝果汁，给予果汁包装但没有吸管）、以及装糊涂（例如：将孩子的鞋子穿在他的手上），成人再依据儿童对上述机会所发起的沟通行为，做出合适回应（满足孩子的需要）。
　　运用创造机会的相关技巧，能有效诱发孩子的自发性。与此同时，我们仍同样延续专注于儿童以及调整沟通方式，金字塔底层的策略会使用在整个互动过程中，帮助孩子持续地参与活动与成人。
　　在创造机会中，主要的目的是帮助孩子建立自发性，让孩子主动注意成人或发起沟通，但在创造机会时，我们并不实施新技能的教导，只帮助儿童产生自发的行为并且回应这些行为。
　　光使用创造机会的策略，对多数有社交沟通困难的孩子来说，并不能有效地教导他们学会新技能。面对这种情况，我们就需要运用到金字塔顶层的策略：教导新技能（T），我们将在创造机会后，运用适当的提示以及奖赏的技巧，帮助儿童学会新的沟通、模仿以及游戏技能。
　　在前面均衡轮流的例子中，爸爸希望小明能学会新的游戏方式，除了重复来回推动火车之外，还可以将火车从斜坡上滑下来，因此，爸爸运用了均衡轮流的技巧，从小明手中拿回火车并示范将火车从斜坡滑下，然后依据小明的能力选择提示孩子的策略，例如：语言提示（小明你来把火车滑下斜坡）、示范（再次示范将火车滑下斜坡）或是肢体引导（带着小明的手将火车放上斜坡），当小明做出目标行为之后，爸爸则给予社会性赞美（很棒正向情感的表现）以及将火车返还给小明，让小明用自己喜好的方式操作火车，来作为一种奖赏。成人可以透过提示与奖赏这两个技巧，按部就班地帮助孩子习得新技能。
　　最后一个策略是位于金字塔侧边，称为塑造互动（S），成人藉由将上述四个策略整合在一起使用，来促进孩子社交沟通技能的增长，目标是在孩子学习新技能的同时，仍能保持对活动和成人的参与，并且玩得开心，因此在整个互动中，我们不会时时刻刻教导新技能或是创造机会，而是视孩子参与的情况，动态地在金字塔策略中移动。
　　当孩子显得挫折、不感兴趣，则需要增加金字塔底层策略（专注与调整）的使用；当孩子适当的参与成人与活动，但没有自发性、缺乏对成人主动的注意时，则需要增加金字塔中层策略的使用（创造机会）；当孩子高度有动机且需要学习新技能时，则需要运用金字塔顶层的策略（教导新技能）。
　　请记住，永远从金字塔底层的策略来开始与孩子互动，因为这些策略可以帮助孩子更好地参与成人与活动，对于孩子的学习帮助最大，而我们所选择的策略，将依据孩子的能力、动机、情绪以及活动类型而动态的进行调整。
　　结语
　　对于家庭支持，ImPACT方案是一个结合当今儿童发展科学以及应用行为分析的干预模式，由熟悉方案的教练来帮助家长习得重要的干预策略，让家长能透过日常生活流程以及游戏来帮助孩子习得重要的社交沟通技能，有坚实的科学实证支持其成效，并包含了融入社区的程序、详细的实施步骤、使用者完善且容易上手的教材以及有效的成人教练模式等，能有效提高儿童能力并降低问题行为、节省时间与花费、促进儿童习得技能的泛化与维持、降低家庭的压力、让家长对于自己的孩子更乐观、更有信心。
　　希望在不远的将来，能让大多数有社交沟通困难儿童的家庭，早日接触到此优质的家长干预方案，让整个家庭有能力、有信心来改变自己和孩子的未来。
　　参考文献
　　〔1〕Ingersoll，B。，Dvortcsak，A。（2020）。教導自閉症幼兒社會溝通能力教練手冊（姜忠信、陳孟筳、倪子洛、江淑蓉、陳思臻、蔡曉薇、呂幸芳）。台北：洪葉。（原著出版於2019）
　　〔2〕Y。Bruinsma，M。B。Minjarez，L。Schreibman，A。C。Stahmer（2020），Naturalisticdevelopmentalbehavioralinterventionsforautismspectrumdisorder。PaulH。BrookesPublishingCo。