睡觉打呼噜怎么治？成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗2

　　诊断方法
　　1.临床表现：
　　（1）危险因素：具有上述高危因素。
　　（2）病史：①临床特点：夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢⁃快心律失常为主、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。②嗜睡程度的主观评价：主要有ESS和斯坦福嗜睡量表（SSS），现多采用ESS。
　　（3）体格检查：包括 BMI、血压（睡前和醒后血压）、颈围（颈围是否≥40 cm）、评定颌面形态（重点观察有无下颌后缩、下颌畸形）、鼻腔、咽喉部的检查（特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度、舌体肥大、腺样体肥大、上颚高拱以及硬腭狭窄等）；心、肺、脑、神经系统检查等。
　　2.辅助检查：
　　（三）诊断标准
　　1.诊断标准：（1）临床出现以下症状任何一项或以上：①白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠。②因夜间憋气、喘息或窒息而醒。③习惯性打鼾、呼吸中断。④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。（2）PSG或 PM监测：AHI≥5 次/h，阻塞型事件为主。（3）无上述症状，PSG或PM监测：AHI≥15次/h，阻塞型事件为主。符合条件（1）和（2），或者只符合条件（3）者可以诊断成人OSA。
　　（四）鉴别诊断
　　1.单纯鼾症：夜间有不同程度打鼾，AHI<5次/h，白天无症状。
　　2.肥胖低通气综合征：过度肥胖（BMI>30 kg/m2），清醒时CO2潴留，PaCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），多数患者合并OSA。
　　3.内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气：可伴有夜间呼吸暂停、打鼾，白天嗜睡和疲劳，PSG 可见睡眠相关低通气，可伴有 OSA，但是持续氧饱和度下降无法用呼吸暂停和低通气事件解释，需结合临床症状、血气分析、肺功能和影像学鉴别。
　　4.中枢性睡眠呼吸暂停：夜间可以出现呼吸暂停、憋醒，白天嗜睡或疲劳，可伴有心力衰竭或脑卒中等，PSG并结合临床可鉴别诊断。
　　5.OSA需与引起白天嗜睡的疾病鉴别，如：
　　（1）发作性睡病：主要临床表现为难以控制的白天嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为多次小睡睡眠潜伏期试验（MSLT）显示异常 REM 睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果，同时应注意该病与OSA合并的可能性很大，临床上应避免漏诊。
　　（2）不宁腿综合征和周期性腿动：不宁腿综合征患者日间困倦，晚间腿动需求强烈，常伴异样不适感，安静或卧位时严重，活动时缓解，夜间入睡前加重，PSG监测有典型的周期性腿动，应和睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经 CPAP 治疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和PSG监测结果可以鉴别。6.OSA还需与引起夜间呼吸困难的疾病鉴别，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等。根据临床症状和PSG结果可以鉴别。
　　4.无创气道正压通气治疗：是首选和初始治疗手段。
　　（1）无创气道正压通气治疗的适应证和注意事项： 无创气道正压通气治疗的适应证：①中、重度OSA（AHI>15次/h）。②轻度 OSA（5 次/h≤AHI≤15 次/h）但临床症状明显（如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。③OSA患者围手术期治疗。④经过手术或其他治疗［如悬雍垂腭咽成形（UPPP）手术、口腔矫治器等］后仍存在的OSA。⑤OSA 合并慢性阻塞性肺疾病，即＂重叠综合征＂。无创气道正压通气治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用：①X线胸片或CT检查发现肺大泡。②气胸或纵隔气肿。③血压明显降低［血压低于90/60mmHg］或休克时。④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者。⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。⑦青光眼。
　　（2）呼吸机工作模式选择 ：①CPAP：首选。② 自动气道正压通气（APAP）：适用于 CPAP 不耐受者。此外，有些OSA患者的严重程度随着体位、睡眠分期、饮酒和药物等因素的变化明显，也可考虑应用APAP。③双水平气道正压通气（BPAP）：适用于治疗压力超过 15 cmH2O ，或不能接受或不适应CPAP者，以及合并慢性阻塞性肺疾病或肥胖低通气综合征的患者。
　　（3）气道正压通气的压力调定 ：设定合适的无创通气的压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾所需的最低压力水平，并保持整夜睡眠中的SpO2在正常水平（>90%），并能为患者所接受。压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。
　　对于无合并症的中重度 OSA 患者，可考虑行APAP压力滴定。当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第 2 天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。一般选择 90%～95%CI 的压力水平。
　　人工压力滴定需要在PSG监测下进行。初始压力的设定可以从较低的压力开始，如 4～6 cmH2O，多数患者可以耐受。临床观察有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有SpO2下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将 CPAP 压 力 上 调 0.5~1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失，SpO2平稳后，保持CPAP压力或下调0.5～1.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。分段压力滴定，即同一夜先进行 PSG 诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取 CPAP 模式。若滴定压力已达到15 cmH2O仍不能消除阻塞型呼吸事件，考虑更换为 BPAP 模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。
　　（4）气道正压通气治疗的疗效体现：①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。③相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。
　　（5）无创气道正压通气治疗的不良反应及防护：见表4。
　　五、疾病管理
　　（一）管理流程见图1。
　　（二）在不明原因的白天嗜睡、难治性高血压以及具有OSA危险因素的患者中应进行OSA的诊断和评估。
　　（三）分级预防
　　1.一级预防：主要针对OSA危险因素预防采取的措施，包括针对打鼾者的戒烟、戒酒、体重管理、睡眠卫生教育等。
　　2.二级预防：针对OSA高危人群的早发现、早诊断、早治疗，防止OSA发展为中重度。
　　3.三级预防（康复、护理及出院后随访）：对于确诊的OSA患者，要积极治疗，减少疾病带来的不良作用，预防并发症，提高患者生活质量和劳动能力。