郁证的诊断和鉴别诊断及辨证治疗（中）

　　【辨证论治】
　　一、辨证
　　（一）要点
　　1。辨明受病的脏腑及六郁的不同：郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。虽然与三脏都有关系，但在治疗时应辨清是否兼有血、火、食、湿、痰诸郁，即要分辨清楚六郁。气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食、湿、痰郁主要关系于脾。虚证中与心的关系最为密切。如心神失养、心血不足、心阴亏虚等均为心的病变，其次是肝，脾、肾的亏虚。
　　2。辨别证候虚实：郁证中的虚实同样是指邪气实和正气虚两个方面。气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结等属实。而心失所养，脾失健运，肝阴不足等属虚。也有一些属于正虚邪实，虚实夹杂的证候，例如既有肝气郁滞，又有脾虚不运的症状。
　　（一）证候
　　历代医家对郁证的分类不太一致，自朱丹溪之后，按郁证引起的主要病变而以六郁分类者为多。但亦有按病因中以何种情志所伤为主，结合临床症状而分者。如《景岳全书郁证》分为怒郁，思郁、忧郁三种。《证治汇补郁症》又有五脏之郁之分。《类证治裁郁症》有思郁、忧郁、悲郁、怒郁、恐郁等，并结合损伤脏腑而分为多种郁证。
　　为了便于临床应用，本篇将常见的郁证证侯，结合损及脏腑与主要病变，分为肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心阴亏虚、心脾两虚、肝阴亏虚及心神感乱等八种证候。前四种证侯属实证，气血、火、湿、食、痰等六郁慨括在四种证侯中，后四种证侯则属虚证。
　　〔肝气郁结〕
　　1。症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
　　2。病机分析：肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁助，贯膈。肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气机不畅，故见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁助胀痛，痛无定处等症。肝气郁结，乘脾犯胃，则见脘闷嗳气，不思饮食，大便失调等症。
　　〔气郁化火〕
　　1。症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数。
　　2。病机分析：肝气郁结以致胸胁胀满疼痛，肝郁日久化火，故性情急躁易怒，口苦而干，舌红、苔黄，脉数；肝火上炎以致头痛、目赤、耳鸣；肝火犯胃，则嘈杂吞酸。
　　〔血行郁滞〕
　　1。症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘。或胸胁疼痛，成身体某部有发冷或发热感。舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
　　2。病机分析：情志不舒，气机郁滞不畅，故见精神抑郁，性情急躁；气病及血，血行郁滞，瘀阻不通而致头痛或胸胁疼痛；血行郁滞，心神失于濡养故失眠、健忘；瘀血阻滞于身体某部，使局部组织失于温煦濡养则发冷；而瘀血阻滞化热则又会自觉局部发热。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，均为血行郁滞之象。
　　〔痰气郁结〕
　　1。症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
　　2。病机分析：由于肝郁脾虚，聚湿生痰，或气滞津停，凝聚成痰，气滞痰郁交阻于胸膈之上，故产生胸中窒闷，胁肋胀痛及咽中如物梗阻，吞之不下，咯之不出等症。本症亦即《金匮妇人杂病》篇：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之之症。《医宗金鉴诸气治法》将本症称为梅核气。
　　〔心阴亏虚〕
　　1。症状：心悸、健忘、失眠、多梦、五心烦热、盗汗、口咽干燥，舌红少津，脉细数。
　　2。病机分析：情志过极以及思虑太过，均使心阴耗伤，心失所养，故心悸、健忘；神不守舍则失眠、多梦；心阴不足，虚火内生，故五心烦热、潮热、盗汗、口咽干燥。舌红少津，脉细数为阴虚有热之象。
　　〔心脾两虚〕
　　1。症状：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
　　2。病机分析：忧愁思虑，久则损伤心脾，并使气血的生化不足，心失所养，则致心悸、胆怯、失眠、健忘；脾失健运以及气血不充，故见纳差、头晕、神疲、面色不华，舌淡脉细等症。
　　〔肝阴亏虚〕
　　1。症状：眩晕，耳鸣，目干畏光，视物昏花，或头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤。舌干红，脉弦细或数。
　　2。病机分析：肝阴不足，阴精不能上承于目，目失儒养，故目干畏光，视物昏花；肝主筋，筋脉失于濡养则肢体麻木，筋惕肉瞤；肝阴不足以致肝阳偏亢，肝火上炎，上扰清空，则引起眩晕，耳鸣、头胀痛、面红目赤急躁易怒等症。舌干红，脉弦细数，为阴虚肝旺之象。
　　〔心神惑乱〕
　　1。症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，成手舞足蹈，骂詈叫号等多种症状。舌质淡、脉弦。
　　2。病机分析：忧思郁虑，情志过极，使肝气郁结，心气耗伤，营血不足，以致心神失养，故见精神恍惚，心神不宁，多疑易惊；心神惑乱则见悲忧善哭，喜怒无常，手舞足蹈或骂詈叫号。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状表现的重复。《金匮要略。妇人杂病》篇将此种症候称为脏躁。
　　郁证的各种证候之间存在着一定的联系，主要表现在虚实证候间的相互转化。属于实证的肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结等证侯，病久之后，若主要损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若主要耗伤肝肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。实证中的气郁化火一证，由于火热伤阴而多转化为阴虚火旺。郁证中的虚证，可以由实证转化而来，也可以由于忧思郁怒，情志过极等精神因素耗伤脏腑的气血阴阳，而在发病初起即出现比较明显的虚证。虚证中的心神惑乱一证，有其特殊的临床表现，不一定经由实证而来，可由忧郁不解，心气耗伤，营血不足，以致心失所养，进而引起心神惑乱。病程较久的患者，亦有虚实互见的情况。一方面正气不足，或主要表现为气血不足，或主要表现为阴精亏虚，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，而成为虚实夹杂之证。