提起剖宫产就是椎管内麻醉？划几个产科全身麻醉的知识点

　　图片来源图虫创意
　　产科手术全身麻醉比例近些年有上升的趋势，提起剖宫产大家最熟悉的就是椎管内麻醉，对于部分医院产科全麻的实践机会比较少，但是在某些情况下又必须要使用全身麻醉，因此我们又要必须重视产科麻醉的相关问题。
　　一、全身麻醉VS椎管内麻醉该如何选择？
　　剖宫产全身麻醉的优点：气道容易保障、呼吸容易管控、循环容易调控、起效快、孕妇相对舒适。
　　剖宫产全身麻醉的缺点：药物对胎儿或者新生儿的抑制问题、容易气管插管困难、容易反流误吸、容易术中知晓、手术后的疼痛控制难度大等。
　　（1）剖宫产手术中全身麻醉和区域麻醉的死亡率对比上，美国孕产妇的数据显示：1997年到2002年美国剖宫产手术全身麻醉的死亡率为百万分之6。5、区域麻醉的死亡率为百万分之3。8，相差将近2倍，但是随着全身麻醉气道工具和检测手段的改善，剖宫产全身麻醉死亡率已经明显降低。
　　（2）剖宫产全麻术后并发症的发生率要明显高于区域麻醉，2018年BJA杂志一项纳入了89225名产妇的研究显示：相对于椎管内麻醉，全麻发生严重母体并发症的概率更高。2019年发表在anesthesiology上研究也表明：与椎管内麻醉相比，无适应症的剖宫产全麻的不良结局风险增加。
　　（3）有研究以新生儿的apgar评分为指标对比了剖宫产全身麻醉和区域阻滞麻醉研究，结果显示，相比于区域麻醉，全身麻醉剖宫产的新生儿apgar评分更低。因此剖宫产手术麻醉首先选择还是区域麻醉。
　　有时因为一些客观条件，必须要选择全身麻醉时一定要严格把握以下几点，如存在椎管内麻醉禁忌、因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞、严重的凝血问题、近期使用抗凝药等、严重的胎儿窘迫、椎管内麻醉失败、产妇及家属意愿等。
　　图片来源图虫创意
　　二、孕产妇困难气道的发生率和胃排空速度存在一定争议
　　产妇由于激素水平尤其是孕激素水平的改变，胃解剖位置的改变、食管下段括约肌张力下降等因素都使得胃排空减慢导致孕妇剖宫产期间更容易发生反流误吸。
　　但是现在也有研究显示：超声发现即使是肥胖孕妇，其胃排空速度与常人也没有差异，只有在进入产程的孕产妇由于宫缩疼痛的刺激胃排空速度才会减慢。
　　传统观点认为体重的增加、颈部的水肿、乳房的增大、肥胖、颈部变短了使得孕产妇困难气道发生率显著增高，但是目前的研究存在争议。有研究结果显示695例选择了全身麻醉的剖宫产孕妇中困难气道3例，发生率为0。4。困难气道发生率和普通人群没有区别。
　　另外一项纳入14748例在全身麻醉下的剖宫产术，共有295例困难插管，发生频率为1：49，有18例插管失败，发生频率为1：808，插管困难的危险因素大多是非产科因素。
　　这些数据都表明：产科插管困难仍然是一个值得持续关注的问题。不管如何，剖宫产全身麻醉一般都将产妇当成饱胃病人处理，另外一定要做好充分的气道评估。
　　图片来源图虫创意
　　三、剖宫产全身麻醉诱导相关问题
　　麻醉诱导优先选择快速顺序诱导，药物选择方面丙泊酚罗库溴铵瑞芬太尼被认为是目前的最优解。
　　在麻醉诱导上常规的观念都认为气管插管气囊充气前，应该避免人工面罩正压通气，通过充分的去氮给氧，增加氧储备，如果时间紧迫无法进行35分钟的去氮给氧，让产妇深呼吸4次增加氧储备，在麻醉诱导期间手控呼吸时，不建议用过大的压力捏气囊，易造成胃内压增高，增加反流风险。
　　除此之外，目前还是有很多其他研究提供了新的思路，许多研究表明了经鼻高流量吸氧在快速顺序诱导预充氧过程中能够维持足够的氧合水平，能提高插管即刻的氧分压。
　　尽管快速顺序诱导期间的环状软骨加压在临床实践中已经使用了几十年，但仍存在争议，包括其在预防肺误吸方面的有效性，以及他的不利影响如与气道相关的并发症（干扰喉镜暴露、气管插管困难、影响面罩通气等），一些研究报道认为selick手法可能会使食管下括约肌开放，进而增加肺误吸的风险。
　　此外Selick手法的正确操作应该是：在患者意识消失之前按压的力度为10牛顿，意识消失后按压力度为30牛顿。但是按压的力度和方法不经过训练是很难掌握的。
　　一些关于其正确应用和培训方面的研究发现，不恰当的施加环状软骨压力的操作占47到63，2019年JAMASurgery杂志的研究纳入了3472名患者分为环状软骨按压组和不按压组结果显示：两组在预防反流误吸、肺炎、住院时间和死亡率方面没有观察到任何显著性差异。
　　声门上气道装置用于全麻剖宫产早期争议明显，比较多的专家认为喉罩在产科全麻中被认为是禁忌。后来的研究认为不主张喉罩作为剖宫产全麻的常规手段，仅用于困难气道的备选手段。
　　目前国内李师阳团队做了大量的研究，结果表明二代喉罩不仅可以减少产科全麻用药，对胎儿影响更小，产妇的气道管理也更加的便捷，可以在产科全身麻醉中安全使用。
　　参考文献
　　1。HAWKINSJL，CHANGJ，PALMESK，etalAnesthesiarelatedmaternalmortalityintheUnitedStates：19792002JObstetGynecol，2011，117（1）：6974DOI：101097AOG0b013e31820093a9
　　2。MarkleyJC，FarberMK，CarusiDA。AssociationbetweenCaesareandeliverymodeofanaesthesiaandmaternalmorbidityshouldnotoverlookconversions〔J〕。BJABritishJournalofAnaesthesia，2018：S0007091218302137。
　　3。GuglielminottiJ，LandauR，LiG。AdverseEventsandFactorsAssociatedwithPotentiallyAvoidableUseofGeneralAnesthesiainCesareanDeliveries〔J〕。Anesthesiology，2019，130（6）：912922。
　　4。KimWH，HurM，ParkSK，etal。ComparisonBetweenGeneral，Spinal，Epidural，andCombinedSpinalEpiduralAnesthesiaforCesareanDelivery：ANetworkMetaanalysis〔J〕。ObstetricAnesthesiaDigest，2019，39。
　　5。DevroeS，MarcV，RexS。Generalanesthesiaforcaesareansection〔J〕。CurrentOpinioninAnesthesiology，2015，28。
　　6。Paech，M。J。。（2010）。pregnantwomenhavingcaesareandeliveryundergeneralanaesthesiashouldhavearapidsequenceinductionwithcricoidpressureandbeintubated。canthisholycowbesentpacking？。AnaesthesiaandIntensiveCare，38（6），989991。
　　7。AJAGOPALANS，SUESHM，CLAKSL，etalAirwaymanagementforcesareandeliveryperformedundergeneralanesthesiaJIntJObstetAnesth，2017，29：6469DOI：101016jijoa201610007
　　8。C。，RSharon，etal。FrequencyandRiskFactorsforDifficultIntubationinWomenUndergoingGeneralAnesthesiaforCesareanDelivery：AMulticenterRetrospectiveCohortAnalysis。Anesthesiology5（2022）：136。
　　9。Zhou，S。，etal。Theefficacyofhighflownasaloxygenationformaintainingmaternaloxygenationduringrapidsequenceinductioninpregnancy：Aprospectiverandomisedclinicaltrial。EuropeanJournalofAnaesthesiologyEJApublishaheadofprint（2020）。
　　10。AurlieBirenbaum，etal。EffectofCricoidPressureComparedWithaShamProcedureintheRapidSequenceInductionofAnesthesia：TheIRISRandomizedClinicalTrial。AmericanMedicalAssociation1（2019）。