年轻女性查出肺磨玻璃结节，先怀孕还是先手术？

　　（文中含手术标本展示，请敏感的朋友谨慎点击阅读）
　　手术病例分享：
　　前言： 宝妈检查发现肺结节1年余，打算生二胎，先怀孕还是先手术？
　　育龄期妇女，有生育需求，结果查出肺磨玻璃结节，到底该不该先手术，抑或先备孕生娃？这是个问题，也是个需要个体化考虑的问题。今天分享的这个病例就是年轻女性，30岁，一胎刚断奶不久，打算生二胎，但因查出来有肺部磨玻璃结节，纠结于先手术，还是先怀孕。近日来到杭州市肿瘤医院肺癌诊疗一体化门诊咨询。我们来看看她的影像：
　　基本情况：
　　女性，30岁，一年多前因足部骨折在某省级医院手术期间，查胸部CT发现右肺结节，定期复查未见明显增大。于2022年12月初到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院做了靶扫描检查。平素无呼吸道症状，肿瘤筛查指标正常。
　　非薄层扫描图像：
　　右上叶后段磨玻璃结节，轮廓清楚，密度稍不均，实性成分不明显，边缘欠光整，考虑是肿瘤范畴的结节。
　　右下叶基底段微小淡磨玻璃结节，密度也稍不均，邻近有血管走行，虽小但轮廓清，也要考虑肿瘤范畴的。
　　薄层CT图像：
　　上叶病灶：
　　病灶出现，密度低，磨玻璃
　　轮廓清，边缘欠光滑
　　有血管贴边走行于灶内
　　瘤肺边界非常清楚
　　中间密度略低，灶内血管穿行截面可见
　　密度不均匀
　　似见血管进入
　　下叶病灶：
　　病灶出现
　　密度淡，但轮廓与瘤肺边界清
　　边缘部分
　　主病灶靶扫描影像：
　　血管进入，病灶轮廓与瘤肺边界清，内部密度不均匀。
　　整体密度较低，中间似小空泡征样。
　　灶内血管贴边走行
　　血管进入非常明显，似果实挂枝头样。
　　血管穿行。
　　影像印象：
　　主病灶从密度来看，应该是纯磨玻璃结节，考虑不典型增生或原位癌的密度，但它有明显的血管进入以及边缘不光滑，所以要加一级，应该可能会是微浸润性腺癌。次病灶密度低又小，没有血管进入，但轮廓与瘤肺边界清，考虑是不典型增生可能性大，也可能会是肺泡上皮增生。
　　临床决策：
　　育龄妇女有生育需求时，肺结节是否干预应该基于＂2年内风险评估如何＂。因为备孕内个月内不适合按时查胸部CT以随访对比，加上孕期10个月（虽孕后期拍片可能影响也不大，但一般仍难以接受孕期拍CT的），至少近一年半不能按时随访。那么，如果病灶存在血管征、胸膜牵拉、毛刺征或穿行血管异常增粗等倾向微浸润性腺癌的影像特征的，或者有实性成分的混合磨玻璃结节随访仍无吸收好转的，则要提高警惕，可以考虑事先干预处理，之后再备孕，则可放心间隔2年再复查。另外有一点需要同时考虑的是病灶位置，如果位置在边缘，能楔形切除的，则可以相对来说更积极一点，比如即使原位癌可能性大，也可考虑局部切了。而一定要切除肺叶才行的，则需再权衡，并视已经随访的时间内是否有发展变化综合考虑。当然若病灶是多发，又基本上是不典型增生或原位癌阶段，并有过半年或以上的随访没有进展，也没有明显变化进展的，倒也可以放心先怀孕。
　　鉴于此例主病灶可能会是微浸润性腺癌，而且位置非常好，能楔形切除。所以以马胜林教授领衔的肺癌多学科一体化诊疗中心的专家们一致意见是可以考虑先单孔胸腔镜下楔形切除，之后再考虑备孕。下叶次病灶因也在边缘，右侧反正进胸了，可埏一并切除送检。
　　最后结果：
　　结友办理了住院手术，以叶建明为主刀的胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除加右下叶部分切除。
　　术前先由放射科陶志刚主任予以CT引导下定位，这样切除组织能更少，更精准一些：
　　术前定位：红色箭头示病灶所在，蓝色箭头示定位钩针（刚好钩在病灶上了）；粉色箭头示钩针附近少许出血。
　　术前定位：右下叶病灶，蓝色箭头示定位医用胶；红色箭头所指处为病灶。
　　为什么两者取不一样的定位材料呢？我们的考虑是：上叶病灶邻近胸膜，钩针范围更小，定位较为准确；下叶病灶距离胸膜有1.5-2厘米许，在病灶与胸膜之间打了医用胶形成硬结，病灶在医用胶边上，这样切除的范围更精确，而不必手术医生自己再来估计切除的深度。当然切除的安全距离仍是要考虑的。
　　大体标本如下：
　　上叶病灶，切面灰黑，表面不平。
　　下叶病灶切面略灰黄，没有包膜
　　病理报告示：上叶微浸润性腺癌，下叶不典型增生。
　　感悟：
　　我一直觉得不论肺结节手术与否、如何手术，以及像今天这种育龄妇女何时手术为佳，都是不同因素权衡利弊之后的选择。这也是真正体现个体化与个性化，也是我们杭州市肿瘤医院肺癌多学科诊疗一体化的要旨所在。不论何种考虑，都是以病人为中心，为患者的利益最大化为最主要的因素。