医共体内用好医保基金指挥棒

　　浙江省金华市兰溪市自2019年开始启动医共体建设，县域内18家公立医疗机构组建两个医共体，分别由市人民医院和市中医院牵头。在紧密型医共体建设过程中，医保基金是联系各方利益的纽带，确保医保基金的安全性和可持续性，也是医共体健康发展之所需。兰溪市人民医院医共体在卫生健康和医保部门的指导下，实行了一系列医保精细化管理新举措，不断提高医共体的医保管理质量和医保基金使用效能。
　　实行网格化管理开展自查自纠
　　为了加强医保管理，医共体组建了医保管理委员会、医保管理中心、科室医保管理联络员三级组织架构，实行网格化管理。其中，科室医保管理联络员人数达70余人，在医共体内实现了全覆盖。医共体细化考核标准、量化考核目标，每月对科室医保工作进行测评，测评结果与评优评先、职称评审、奖惩等挂钩，提高员工参与医保管理的积极性。在网格化管理的基础上，医共体制定了医保管理、服务收费等18项制度，并且每2年修订一次，不断优化参保人就诊、报销等流程，改善患者就医体验。
　　医共体还以医保行业自律建设为抓手，将医保基金规范使用列入清廉医院建设重点项目。在当地医保部门的指导和协助下，医保管理中心联合监察、医务、护理、财务、采购、信息等部门和临床专家组，常态化开展医共体范围内的自查自纠，以规范医疗和收费行为，保障参保人权益。
　　加强管理研究创新培训模式
　　2022年，由医保管理中心申报的基于DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革下的县域医共体医保精细化管理研究课题成功入选金华市级公益性技术应用研究项目。该课题针对县域医保基金外流严重、基层医院医保工作多头管理、医院医保管理智慧化建设滞后、专业人员缺乏的现状，对医共体的医保同质化管理、DRG绩效评价体系建设、医保管理质量评价体系建设进行研究，以达到提高医共体医保管理质量和管理效率、提高基金使用效能、培养专业医保管理人才队伍等目标。
　　强化培训是保证政策落实不走样的重要途径，也是增强临床一线医务人员责任意识，促使其成为医共体医保管理中不可或缺力量的有效办法。自2019年以来，医共体医保管理中心采用现场、远程、线上等多种途径，对医共体内医务人员和管理人员进行分批、分层、分阶段培训。例如，2022年11月，我们举办金华市级继续医学教育项目学习班，并开设了线上的医保大讲堂系列讲座；对于完成规定学时并考核合格的学员授予学分，不合格的予以补考。
　　推进薪酬改革引导合理控费
　　兰溪市人民医院制订并实施与DRG支付方式改革配套的县域医共体绩效改革方案，增强医院运营活力。医共体通过建立体现公益性特点的绩效考核机制，向业务科室、临床一线倾斜，优劳优酬、多劳多得、公平分配；科室负责人的绩效与科室业绩挂钩，发挥领头雁作用。
　　根据病区的DRG总量（所有病组相对权重总和）和医保病组有效点数（医保病组点数总和），计算该病区的月奖励性绩效工资；以上一年度的奖励性绩效工资总额及合适的增长率，测算出每DRG和每点数的赋值，再将收入结构比作为调节系数，即：病区月奖励性绩效工资科室DRG总量点值科室病组总点数收入结构比点值。通过这种绩效考核方法，引导临床合理控费，促进学科均衡发展。
　　方案实施过程中，医共体提倡开源节流，既要降低药品和医用耗材、行政管理等成本支出，实现成本可控，又要提高有效服务量来增加有效收入（病例有效收入费用总额药品收入耗材收入部分检查化验收入成本床日成本）和人均产值。方案的实施，使医务人员薪酬在现有基础上适度增长，让员工切实享受到医改的红利。同时，发挥绩效的激励导向作用，规范诊疗行为，减少医保拒付和资源浪费，减轻患者就医负担。
　　方案实施后，兰溪市人民医院各项费用指标变化呈良性趋势。与2020年相比，2021年医保住院37067人次，增加625人次；住院平均费用7765元，下降540元；化疗相关病组平均费用6829元，下降1450元，平均药费4611元，下降1067元；2021年，员工满意度提升至98。56。
　　政策倾向基层助力分级诊疗
　　随着分级诊疗的推进，各级医疗机构的功能定位逐渐合理。2021年，浙江省出台政策，在住院按DRG点数支付的基础上，将首批50个病种取消医院级别和成本系数差异，实行同病同价支付，有利于技术难度小的常见病、慢性病和手术后患者回流至基层。这意味着，充分发挥医保支付的杠杆作用，基层医疗机构将获得更多的基金结余，有助于基层医疗机构的良性运转，助力分级诊疗和医共体建设，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、优质资源可及的目标。
　　数据显示，该政策实施后，兰溪市人民医院医共体10家成员单位的医保基金占比自2019年的14。35提升至2021年的19。31，2022年上半年达到25。21。与2020年比较，2021年10家成员单位的服务能力明显提升，双向转诊更加顺畅，门急诊病人增长12。12，出院病人增长25。63，上转人次数增长22。79、下转人次数增长31。95，双向转诊病种中两慢病（高血压、糖尿病）转诊人次增长18。28，占比82。99；2021年，医共体10家成员单位医保清算结余共329。64万元，其中以签约人头包干基金结余增幅最显著，增长142。03。
　　兰溪市人民医院医共体通过医保管理新举措，诊疗更规范、基金更可持续、群众更满意。2021年，住院患者满意度达94。15、门诊患者满意度达92。20，获得良好的社会效益。
　　提高管理能力化解基金风险
　　随着基本医保覆盖面的扩大，医院医保病人占比逐年增长。2021年，兰溪市人民医院医保住院病人数占比高达82。75；非医保病人数与2020年相比减少690人，下降1。51。医保病人增多、非医保病人减少，医院运营受医保基金的影响也就越大。
　　当前，医保异地结算政策正在加速推进，在满足群众异地就医需求的同时，也增加了外出就诊患者的数量，加剧了县域医保基金外流。与此同时，人口老龄化增加了医保基金的收支平衡风险。在医保总额管理预付机制下，医疗机构面临着分担基金缺口的压力。如何通过精细化管理，实现医保、医院、患者三方共赢，是医共体医保管理面临的必答题，也是一个需要长期探索的过程。从兰溪市人民医院医共体的实践来看，打造网格化医保管理体系，提高基层医疗机构对医保基金的管理能力，有利于化解县域医保基金管理的压力和风险。
　　文：
　　编辑：管仲瑶姜天一
　　校对：马杨
　　审核：徐秉楠陈飞