不打针不全麻的马蹄足宝宝跟腱松解方案

　　先天性马蹄内翻足是新生儿常见的足部畸形，发病率约为1‰。一般出生后1周左右即可开始 Ponseti方法治疗。使用续贯石膏逐步矫正前足、中足畸形后，行经皮跟腱松解术，跟骨将会从严重跖屈位得到释放，以纠正残余马蹄畸形，轻易到达20°的背屈。
　　图1. 李旭教授为患儿打石膏
　　近10年来，李旭儿童骨科团队谨遵标准的Ponseti方法治疗原则，在加强围手术期护理、术后镇痛等方面精益求精。术后低龄患儿岀现哭吵、躁动不安对于父母是一场考验，请相信你不是一个人在战斗。今天讨论的就是手术麻醉和低龄患儿疼痛的控制。标准的Ponseti方法中经皮跟腱切断术是采用1%利多卡因注射液局麻，仍需进行穿刺和多点注射，所以仍然不可避免会引起疼痛。利多卡因的使用剂量也较难掌握。而且利多卡因注射过多可造成跟腱周围水肿触诊困难，增大手术难度；而注射量不足，则术中可能会引起孩子疼痛哭闹，而不得不再次补充注射，增加孩子痛苦。
　　图2. Ponseti治疗手册中关于跟腱松解的图解
　　由于婴幼儿痛阈值较低，而利多卡因局麻不完全导致术中疼痛的情况非常常见；而且清醒状态下婴幼儿普遍不能配合手术操作，因此而导致术中误伤或松解不彻底而残留畸形的情况比较常见。目前国内大部分单位釆取全身麻醉的方式，我们则采取跟腱局部皮肤涂抹复方利多卡因乳膏的方法，药物有效地渗透完整皮肤并达到较长时间镇痛。不但避免了针刺，而且在保证麻醉效果的同时，可以大大减少甚至完全避免全身麻醉药物的使用，降低麻醉风险。送手术前半小时涂抹，不会延长手术时间，更不会增加出血量。
　　图3. 复方利多卡因乳膏
　　复方利多卡因乳膏主要由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因混合而成，二者都是酰胺类局部麻醉药物。涂用于无损的皮肤表面并覆盖输液贴薄膜，药物释放到皮层和皮下层（如四图），在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因，均通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流从而产生局部麻醉作用。在临床上，复方利多卡因乳膏广泛应用于穿刺操作时止痛以及浅表手术的局部麻醉，尤其适用于小儿。对开展优质医疗服务有着积极的意义。（中国医药指南,2018,16(23):130-131）。
　　图4. 皮肤生理结构层
　　此外利多卡因还具有抗炎特性。大量文献证明利多卡因可抑制中性粒细胞粘附、聚集、减少氧自由基和蛋白水解酶释放，稳定细胞膜，调节细胞因子，可以抑制一些关键的炎症介质的释放，起到抗炎作用。
　　用法用量及注意事项：在皮肤表面涂上一层厚厚的乳膏，1岁以上的儿童大1.5g/10cm²，小手术大约2g，涂药时间1小时。婴儿在16cm²面积的皮肤最多涂用2g的乳膏，涂药时间大约1小时。涂药后家属观察应用部位局部反应，以苍白、红斑（发红）和水肿较多见，这些反应多为短暂而且轻微。已知对酰胺类局部麻醉药高度过敏者不适用。高剂量丙胺卡因可以导致血中高铁血红蛋白的水平增加，所以先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者酌量使用或不用。
　　一切为了孩子，我们一直在路上！