医养结合瓶颈与路径从医疗到健康服务，从医养到康养

　　据统计，2019年，我国65岁及以上老年人口占总人口数的比重为12.6%。根据联合国人口老龄化的统计标准，一个国家或地区65岁及以上老年人口占总人口数的比重达到7%以上，就进入老龄化社会。预计到2030年，我国将进入超级老龄化社会。
　　与人口老龄化相伴随的，是我国人口疾病图谱的转变。我国老年人患病比例高，进入老年后患病时间早，带病时间长，生活质量不高。《国家卫生服务调查分析报告（1993~2013）》显示，我国患有慢性病的老年人超过1.8亿人，其中，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4000万。
　　健康是保障老年人独立自主和参与社会的寄出，推进医养结合是实现健康老龄化、积极应对人口老龄化的长久之计。2014年，北京大学＂中国老年健康影响因素跟踪调查＂数据显示，居家社区养老人群对医疗保健类社区服务需求最高，精神慰藉类服务居其次，对日常生活照料类的养老服务需求较低。当前，中国已经构建起以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的养老服务体系。
　　从医养结合机构设置上来看，主要有以下几类：
　　● 养老服务机构内设医疗机构：在养老服务机构内开设医务室、门诊、卫生所、保健站，建立医疗观察床位，拓展养老病床功能，聘请具有从业资格的医师、护士提供专业的医疗卫生服务。
　　● 医疗卫生机构增设老年病房：通过在内部开设养老服务病床、老年病科等，对老年人的慢性病、常见病、多发病等疑难杂症进行诊疗。
　　● 医疗卫生机构、养老服务机构相互协作：按照就近原则，选定双方合约协作机构，拟定协议或建立合作关系。
　　医养结合发展面临的问题与瓶颈
　　01
　　医养结合发展程度不充分
　　1.1 范围规模内容有限：
　　很多养老机构只是与医疗机构签订合同，并没有进行实质上的＂联手合作＂。这些医疗卫生机构为养老机构提供的医疗服务更多的是量血压、内外科简单体检、发放普通的药品，真正有医疗需求的老年人仍然需要去医院治疗。此外，很多设置了老年科的医院，并没有建立方便老年人就医的通道。
　　1.2 数字智慧程度偏低：
　　在新冠肺炎疫情防控期间，互联网、大数据、人工智能技术助力实现养老服务的非现场监管，并助力养老生活服务、在线医疗通道、远程探视监测、老年学习教育等领域。虽然多部委已在全国推选了若干批次的智慧健康养老项目、居家和社区养老服务改革试点项目，但总体上还存在配套不足、功能单一、利用率低、活跃率低、缺乏系统性和集成性等问题。
　　1.3 公平可及普惠不足：
　　一方面 ，高端养老服务的价格过高，让很多收入不高的老年人及其家庭望而兴叹； 另一方面 ，政府财政兜底、具有福利性质、支持低收入甚至特殊困难群体的福利性养老机构＂一床难求＂，无法满足大多数老人的需求。建议谨慎操作高端、大而全的医养结合机构，注重对中小型医养结合机构的扶持。
　　02
　　医养结合发展水平不均衡
　　2.1 内生板块差异显著：
　　中国的医疗卫生资源供给总量明显不足。根据2013年第五次全国卫生服务调查，居民到距离医疗单位5公里及以上的比例为3.4%，其中，城市为1.8%，农村为5%，西部农村地区高达9%。按照世界卫生组织（WHO）标准， 居民到最近医疗机构的距离超过5公里就不能及时获得医疗服务。对于大医院来说，在医疗资源紧张的情况下，如果再增办养老机构，首先要聘请更多的专业护理人员，虽然人力成本高，收费标准却无法相应提高；如果把医护人员定期派到社区或养老机构，经费来源问题也难以得到解决。
　　2.2 区域间服务脱节分立：
　　由于城乡之间整体发展不均衡、不充分，医养结合在农村面临的问题和制约要比城市多。王仁德认为，农村医养结合养老不仅受老人经济收入较低、社会认识偏差等主观因素制约，而且受监管体系滞后、人才培养薄弱、医养结合困难、医保配套不足等客观因素制约。
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　　医养结合要素支撑能力弱
　　3.1 资金短缺，支付不足：
　　黄英君、彭瑶认为，目前我国金融体系对于医养产业的支持力度、重视力度不足，金融机构提供的服务和产品较为单一，养老金融产品简单、收益少、缺乏针对性，养老金融发展不完善。此外，当前尚未形成全国统一的资金保障体系，资金保障水平低，来源渠道窄，过度依赖政府，保障资源分配不均衡。
　　3.2 技术掣肘，成本难控：
　　我国老龄科技创新、智慧健康养老产业还处在起步阶段，尽管发展速度快、应用范围广、市场活跃度高、产业前景好、技术不断成熟，但也存在诸多制约性问题。突出表现为：
　　● 缺乏前瞻性的顶层设计、系统性规划不足；
　　● 总体发展理念、发展目标、重点领域、主要任务不明确；
　　● 国家层面的稳定创新体系还未建立；
　　● 社会主导的技术创新与应用相对分散、自发甚至盲目，缺乏从需求出发、从实际出发的多领域政策引导与扶持；
　　● 跟踪和引进国际先进技术多，变革技术、颠覆性技术的自主创新少；
　　● 研发活动的持续投入不足，技术资源的统筹不足，统一技术标准的开发不足；
　　● 技术服务与产品的市场认可度、推广度有待提高，配套技术开发的力度有待提升，技术孵化转化转移渠道与资本对接机制有待建立；
　　● 在某些领域，存在技术恶性竞争、技术鸿沟、技术重复研发，技术效用发挥不理想，覆盖面不理想；
　　3.3 人才不足，质量不稳：
　　目前，医养结合的护理人员队伍主要有两类： 一类是 社会职业培训人员，占到队伍的主要部分； 另一类 是毕业于高校护理专业的人员，但占比很低。截至2019年底，全国卫生技术人员中，本科及以上的仅占到39.2%。受传统观念的影响，一些家庭对护理职业还存在很大的偏见，高校毕业的专业人员受工作环境、压力、薪资等影响不愿意深入医养结合机构。而社会职业培训人员的教育水平、培训水平参差不齐，持有专业资格证书的人更是寥寥无几。
　　3.4 政策落地，执行不力：
　　20世纪80年代以来，我国养老服务政策体系逐步探索、建立并完善。目前出台的一些＂医养结合＂的政策文件，过多地强调医疗机构与养老机构的合作，未能从更深刻、更广义的视角理解＂医养结合＂。王皓田认为，目前我国养老服务政策的制定、管理分属众多部门，不同部门有自身的职能定位，对养老服务政策的理念和实施的重点并未达成一致，管理标准不统一，资源难以统筹。
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　　医养结合生态秩序不清晰
　　4.1 重视程度有待加强：
　　在管理制度中，尚存在成本核算系统、支付保障体系、监管标准系统不完善等问题。这使得在＂看病难、看病贵＂的背景下，＂医养康养＂运行的梗阻问题更为突出。
　　4.2 基础设施严重短缺：
　　医疗服务机构和养老机构如果配置不合理，就会造成稀缺资源的严重浪费。 一方面 ，二级医院、区域医学中心也会因缺乏盈利驱动力，更愿意向上对接三级医院，而不是向下对接一级医疗机构或涉足养老产业领域。 另一方面 ，＂三级+二级+一级＂上下联通的医联体、医共体，由于资源在一个闭环中纵向流通，几乎无法与域外业务交汇。
　　4.3 行业规则亟待建立：
　　在医养生态秩序中， 一方面 ，以医为主的模式中，大小医院与基层卫生机构之间，医疗资源的分配利用问题，以及机构之间不同的服务理念和重点问题，使得它们之间没有产生足够清晰、整合的合作方式、合作秩序。 另一方面 ，以养为主的医养结合机构更多是构建与用户之间的关系，专业性有所欠缺。