胸闷憋气，都是心肺疾病引起的吗？也许还有这里的原因。（下）

　　#非常病例#
　　新春佳节不得闲，
　　随机病例现现眼，
　　昨日心悸不得眠，
　　颈如桎梏呼吸艰，
　　急来门诊求救治，
　　针刀数点显灵验，
　　今晨气畅脉平缓，
　　针刀调搏不等闲。
　　这几天一直在汇总门诊上遇到的新的典型病例，反而把本该完成的写作任务给耽误了，虽然笔者水平有限，但仍希望尽可能的用通俗的语言，中西医两种独立思维，通过临床中经历过的真实病历，来阐述自己的对疾病的一些肤浅认识，开头这篇＂酷拽＂是3年前春节期间的病例描述，在查找既往病案资料时偶然发现，今天的博文就以前开头吧。
　　胸闷憋气原因多，这些因素太容易被忽视。
　　首先分享几份数年前的真实病历，以佐证上中篇中提到的＂胸闷憋气＂之脊柱源性病因。
　　病例一，韩某，女，59岁，乳山市下初镇下草埠村人，因反复胸闷憋气伴心慌半年，加重6天于2018/2/14来诊。患者自述于半年前无明显诱因的出现胸闷憋气，伴心慌气短，无活动后加重，无胸痛及呼吸不畅，经市人民医院诊断为＂频发性室性早搏＂，住院及输液治疗可缓解，此后间断口服心可舒胶囊及酒石酸美托洛尔片等药物，病情反复发作，均需住院输液治疗方可缓解，约6天前，上述症状再次发作，感胸闷憋气，心慌气短，并感颈部桎梏感，呼吸不畅，背部发凉，睡眠差，饮食二便可，舌淡苔薄白，脉结代。心电图检查如图示，专科查体发现：颈3/4/5/6棘突间及两侧压痛，胸3/4/5/6棘突尖及右侧压痛，完善相关检查后，考虑患者出现的心律失常与脊柱因素造成的交感神经兴奋有关，因适逢春节，患者不愿住院治疗，予以小针刀松解术后，再以美式整脊手法调整复颈胸椎关节，次日复诊，诸症若失，复查心电图，已恢复正常。
　　治疗前心电图提示频发的室性早搏。
　　治疗次日心电图已恢复正常。
　　病例二，宋某，女，52岁，乳山市下初镇巫山村人，因心悸伴潮热4月于2016/9/15来诊，患者于四月前无明显诱因的出现心中悸动不安，无胸闷胸痛，时感潮热，无汗出，偶有口干，饮食正常，睡眠差，二便正常。曾经烟台毓璜顶医院行相应检查，诊断为＂1、冠心病2、窦性心动过速＂，并予以酒石酸美托洛尔等药物口服治疗，效果不明显，来诊。来诊时查:BP180/100mmHg，心率132次/分钟，舌红苔薄黄，脉细数。本以为病人是过于紧张，让病人休息了一段时间，复查血压心率基本无变化，行心电图检查如图所示。行专科查体发现，患者胸3-5棘突间及两侧压痛明显，从患者临床症状体征分析，患者可能并非心脏本身出现器质性病变，而是支配心脏的交感神经功能出现异常，交感神经过于兴奋而导致心动过速，交感神经链位于脊柱椎体前缘，椎体的微小位移及椎周软组织病变均可刺激交感神经链而诱发其兴奋，当即予以端提手法调整脊柱胸段，20分钟后复查心电图，心率降至100次/分钟，测血压170/90mmHg，并予以中药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合生脉饮加味善后，方剂如下：
　　桂枝15g 炙甘草15g 龙骨30g 牡蛎30g
　　党参30g 麦冬15g 五味子20g 远志15g
　　茯神30g 龟板15g 川朴10g 地骨皮15g
　　秦艽15g 知母15g 黄柏10g 生地30g
　　石菖蒲15g
　　5剂水煎服。
　　2016/10/2，患者复诊，自述现已无任何异常感觉，复查心电图，示：心率81次/分钟，继予炙甘草汤5剂以善其后，患者未在来诊。
　　整脊手法调整胸椎关节半小时后，心率降至100次/分钟。
　　半月后复诊，心率稳定在81次/分钟左右。
　　上述两个病例，其实并不是标准的＂冠心病＂，而是脊柱源性因素诱发的＂类冠心病＂。上篇曾经提到，支配心脏的交感神经节前纤维神经元位于脊髓胸段的第1-5节侧角内，其轴突在椎旁交感神经链中上行，在经部交感神经节内换神经元，发出的节后神经纤维到达心脏；支配心脏的副交感神经节前纤维神经元位于延髓的迷走神经背核和疑核区域，其轴突混入迷走神经干中下行，到胸腔后，与交感神经一起组成分别组成心上、中、下神经丛，共同支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束、心室肌。当心交感神经兴奋时，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高。心迷走神经兴奋时，心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少。
　　＂类冠心病＂的患者，大多存在着颈椎及上胸段脊柱椎体的位移或关节错位，以及椎周软组织的慢性损伤，项背部肌群、韧带、筋膜等软组织的紧张、痉挛、挛缩，可以牵拉椎体出现错位，椎体错位又可以牵拉软组织出现力线失衡，＂骨拉肌、肌牵骨＂,这种紊乱的结构改变，又直接或间接的刺激了交感神经链或在其中穿行的脊神经分支，而脊神经分支又通过交通支与交感副交感神经相连，最终造成植物神经的功能紊乱而发病。
　　治病必求因，求因为治病，病因清楚了，接下来的就是治疗，但是在我们现行的医学教材上，并没有太多明确的治疗方法。自从上世纪末，随着针刀医学和脊骨神经医学的兴起，这两门学科的治疗方法，对脊柱源性相关疾病取得了较好的治疗效果。不仅仅是没有器质性病变的＂胸闷憋气＂，即使有器质性病变，但查体可在颈胸椎相关节段查及阳性体征的，综合评估能够耐受针刀或手法治疗的，都可以行上述治疗，从既往接诊经验来看，针刀、手法结合其他疗法的临床效果，也是比较理想的，再分享一个病例。
　　刘某龙，男，72岁，乳山市下初镇芦头村人，因反复咳嗽40余年，加重1月于2016-01-19来诊，患者自述40余年前，当兵野营训练睡卧湿地后出现咳嗽、咯痰，不喘，未在意，口服药物治疗后好转，此后每逢感冒受凉后发作，并逐年加重，近年来发作时伴微喘，胸闷憋气，活动后加重，经上级医院诊断为＂慢性支气管炎、肺气肿＂，并予以输液治疗可逐步缓解，约1月前，患者受凉后上述症状加重，咳嗽，喘息，伴咯脓性痰，胸闷憋气，查体：双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心腹（-）,颈5、6、7棘突两侧，胸2、3、5棘突两侧（相当于风门、肺腧、心腧部位）压痛，舌质暗红根黄腻，舌边有瘀斑，脉滑细数。辅助检查：胸片示支气管炎，血常规示：WBC17.6*109/L，H 68.4% ,HGB142g/L，从西医学角度考患者慢性支气管炎诊断成立，从针刀医学角度考虑，患者当年野营训练，活动量大，血管扩张，肌肉舒展，颈背部汗腺张开以排除汗液等代谢产物，睡卧湿地，致颈背部肌肉痉挛收缩、汗腺闭合、局部血管收缩，大量代谢产物堆积局部不能排出，局部肌肉等软组织的痉挛、血液循环不畅同样会刺激相应的脊神经后支，脊神经同脊椎椎体前方的交感干存在交通支，脊神经后支所受到的刺激同样也会传导影响交感神经，同时，局部肌肉等软组织的持续痉挛，也会牵拉椎体出现微小错位，激惹相关交感神经，交感神经主要是负责肺部组织的运动，当交感神经受刺激的时候出现的是气管及支气管的痉挛，往往出现的是哮鸣音，也就是我们常说的干性罗音。此外，右迷走神经在行至右主支气管后方下行至右肺门后方。在此发出肺后支，与右第2－5胸椎旁交感神经节的分支吻合形成右肺后丛。左迷走神经在左肺门后方分出多个分支，与左第2－4椎旁交感神经节的分支共同组成左肺后丛。也就是说肺及气管的运动及腺体的分泌是由迷走神经和脊髓的胸段发出的交感神经共同来完成的。迷走神经在此的作用是主要负责腺体的分泌及代谢，而当迷走神经兴奋使腺体组织分泌过多的时候可以引起阻塞，出现湿性罗音，慢性支气管炎的病人多数是两种罗音并存的，也就是说两类神经同时出现激惹。交感神经的前支和后支是相通的，所以在我们对这类病人进行体检的时候往往会发现呼吸肌的痉挛及疼痛，当呼吸肌出现痉挛的时候又会限制肺部组织的运动使气管内的分泌物排泄不通畅加重病情，从而造成恶性循环。同样当患者的颈椎出现病变的时候，其病变使椎动脉出现挤压，脑部的供血就会出现减少使迷走神经核的供血及营养受到影响，在迷走神经出颅的过程中由于颈椎的移位同样可以引起迷走神经的牵拉，或者出现颈神经的挤压使其支配的呼吸肌出现痉挛，上述情况的出现都能使慢性支气管炎的症状加重，而上述情况，本患者症状体征一一具备。入院后行相应部位针刀松解加手法治疗，并配合中药培元固本，巩固性治疗，患者病情同样得到比较理想的恢复。
　　这类脊柱源性＂胸闷憋气＂疾病，在诊断及治疗上也是需要依据的，除了临床症状外，体格检查及影像学支持是尤其重要的，查体时颈胸椎的活动受限，触诊时双侧关节突关节的错位及椎体位移，棘突间及椎旁软组织的紧张、肥厚、压痛、硬结或条索样改变，辅助检查提示的：颈胸椎生理曲度改变、脊柱侧弯、关节突关节的双突征及双边征、环齿间隙或左右沟椎关节的不对称、间盘突出、韧带肥厚钙化、椎管狭窄等等，都是我们常见的临床诊断依据。
　　＂胸闷憋气＂除了胸腔内病因和脊柱源性病因外，还有一个重要原因，就是经常被我们忽视的胸廓周围软组织因素。打个比方，如果给你一个小号的马甲穿上，并且整整齐齐的系上扣子，你会不会感到很难受？不仅仅难受，甚至呼吸都会很困难，怎么办？解开几个扣子，或者把马甲划上几个口子，呼吸立马就会变的通畅，其实我们人体也是这样，如果束缚在胸廓周围肌肉筋膜软组织出现慢性损伤性病变，肌肉筋膜变的紧张、挛缩、肥厚，束缚了胸廓的扩张，我们同样也会感到胸闷憋气、呼吸困难，这些隐晦这么深的＂沉默羔羊＂有哪些呢？包括胸大肌、胸小肌、肋间肌、斜角肌、菱形肌等等，这些肌肉软筋膜软组织出现病变，在我们临床中并不少见，只是我们没有发现罢了，通过仔细的查体及针对性的治疗，往往都能收到立竿见影的效果。再举两个例子。
　　林某，女，46岁，私营业主，反复咳喘伴胸闷憋气5年，曾经各级医院行相关检查诊断为＂慢性支气管炎＂，严重时需行输液抗感染、解痉、止咳、平喘等对症治疗，方可缓解，从患者的症状、体征和辅助检查来看，诊断是没有任何问题的，但是患者还有一个症状，用她自己的话说就是：＂感觉身上就像穿了个紧身衣，绷得紧紧的，喘不过来气＂，再次仔细查体发现，患者胸大肌胸骨缘附着点处广泛性压痛，追问病史，患者还同时伴有严重的乳腺增生症，胸大肌紧张除了束缚胸廓引起胸闷憋气外，还可能影响乳腺的血液循环诱发加重乳腺增生，行胸大肌起点处针刀逐一松解后，患者当时即感胸部的束缚感减轻了很多，经过数次治疗之后的数年中，患者再也没有接受输液治疗。
　　数月前还接诊过一位70多岁的老太太，因反复胸闷憋气、胸痛来诊，老太太曾经多家医院诊断为＂冠心病、心绞痛＂，长期口服各种硝酸酯类、他汀类、阿司匹林等各种西药治疗，此次来诊的目的是想开几副中药调理一下，乍一看，诊断是没有问题的，因为老太太一抬腿走路就会胸口痛，停下来就缓解了，这不是严重的劳力性心肌缺血表现吗？但老太太的胸痛来的快，去的快，一动就痛，一停就止，仔细分析就会发现其中不同端倪，其实老太太的胸痛与真正的劳力性心肌缺血并不是完全一致的，完善查体发现，患者胸3-5椎体两侧可扪及明显的压痛及条索，与家属沟通后行相关部位小针刀松解术，术后患者下床在诊室走了几个来回，却没有明显的胸痛发作，患者感到疑惑惊喜，笔者也感到非常开心，其实这也验证了笔者的推断，老太太的胸痛其实就是背部软组织病变引起的牵涉痛，不过遗憾的是，老太太是外地来诊，忘记保留联系方式，之后的时间内有无病情反复，并无反馈。
　　在祖国医学中，经常会提及运用背俞穴来治疗脏腑病，什么是背俞穴呢？背俞穴是指五脏六腑之气输注于背部的腧穴，属足太阳膀胱经，其全部分布于背部足太阳经第一侧线上，即后正中线（督脉）旁开1.5寸处。背俞穴与相应脏腑位置的高低基本一致，如肺俞、心俞、肾俞、膀胱俞等。中医学认为，脏腑有病时其相应背俞穴往往出现异常反应，如敏感、压痛等；而刺灸这些穴位，就能治疗其相应脏腑的病变。而针刀操作的部位，往往与这些位置是重合的。
　　＂胸闷憋气＂，在祖国医学的治疗范畴中，大多归属于＂胸痹＂＂咳喘＂＂肺胀＂等病证中，从病因病机的解释中，我们经常会提到＂瘀血阻滞＂、＂痰浊痹阻＂、＂久病必瘀＂等，瘀在哪？阻在哪？除了脏腑血管，其实还应该包括这些软组织中的瘀堵，那些代谢不出去，留滞在局部的组织液、代谢产物，以及流通缓慢的静脉血，不就是中医眼中的＂痰浊＂＂瘀血＂吗？
　　以上这些，我们可以利用解剖病生理知识解释，而古人是通过一点一滴的经验积累获得的，还是那句话，古人诚不欺我也。
　　针对笔者所列举的＂胸闷憋气＂几种非常规性病因，在临床上中并不少见，也常见几种病因共同存在，交叉影响，正规教材中阐述并不多，更多的是笔者作为一个临床大夫的经验总结及个人肤浅见解，且多在下班后碎片时间整理，多有错谬之处，欢迎各位亲们拍砖。
　　＂把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，我会根据临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！