后背疼痛，抬举肩膀更加重，可能你的病根在这里

　　背痛的常见病因------菱形肌损伤。
　　前几天，上周诊治的刘阿姨高兴的告诉我，困扰她数年的后背疼痛，一次小针刀松解后，就基本缓解了，更让她高兴的是，她的右肩也能够轻松的上举了。刘阿姨的后背疼痛是怎么回事呢？又与肩关节的抬举有什么关系呢？简单汇总一下临床资料，分享给大家。
　　该患者菱形肌损伤针刀治疗点。
　　刘某，女，66岁，因背痛7年，加重6天来诊。患者自述于约7年前出现右侧肩胛骨内至脊椎区域内疼痛，具体诱因不详，呈持续性酸痛，遇寒及过度劳累加重，外展右上肢也可引起上述区域疼痛加重，休息及口服消炎镇痛药可稍缓解，未再行进一步检查及治疗，约6天前，感背部疼痛明显加重，右肩外展活动时尤为严重，并伴有右项部酸痛不适，来诊。查体时发现：患者右肩胛骨内侧与胸3-5棘突右侧区域可扪及明显压痛点及条索感，右肩外展功能受限，根据病位及患者的症状综合分析，患者诊断为＂ 右侧菱形肌损伤 ＂，并予以小针刀松解治疗，治疗点如上图，术中可感觉针下艰涩，并可明显感觉菱形肌与肋骨的粘连感，行针刀通透松解，并将粘连在肋骨上的菱形肌与肋骨铲剥分离，术后，患者疼痛基本消失，外展右肩，活动如常，之前可以诱发后背疼痛加重也再没有出现，7年的病痛，一次治疗基本解决，老阿姨兴奋的次日就专门来到诊室道谢。＂ 菱形肌损伤 ＂是怎么一回事呢？按照老习惯，我们还是先来复习一下菱形肌的解剖。
　　菱形肌分大小。
　　菱形肌是背部深层肌肉，位于肩胛提肌的下方，表层被斜方肌遮盖，因形状似菱形，故称菱形肌。菱形肌分成二块：大菱形肌和小菱形肌。小菱形肌在上，呈窄带状，起自于第6、7颈椎棘突，大菱形肌薄而扁阔，呈菱形，起自于第1～4胸椎棘突，大小菱形肌均止于肩胛骨的内侧缘，受肩胛背神经支配。
　　当菱形肌近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋，远固定时，两侧收缩，使脊柱胸段背伸。 通过锻炼菱形肌，可以使菱形肌强壮，降低驼背等身姿的可能性和减少潜在的受伤几率。
　　菱形肌损伤是上背疼痛的主要原因之一，其损伤原因主要包括急性损伤和慢性损伤，急性损伤原因包括：用力过猛或外伤，如肩扛抬重物，用力向前投掷、举重等。慢性损伤原因包括：长期的工作学习生活中保持单一姿势或不良的生活习惯如：长期低头坐姿工作，在电脑前办公长期处于单一的坐姿，这种不良姿势会导致的菱形肌损伤等肩背部慢性疼痛的发生。
　　急性菱形肌损伤 大多仅限于一侧， 伤后出现局部疼痛，活动受限，疼痛可向颈肩部放散，当上肢上举或外展、头部旋转或后伸时疼痛加重，肩胛骨内侧缘及其下角常可扪及压痛。重症患者在肩胛间区可触及肿胀痉挛的肌肉，深呼吸、咳嗽或打喷嚏时疼痛加重，颈部呈轻度强直。
　　慢性菱形肌损伤 表现为肩胛骨内侧菱形肌体表投影区酸痛沉重，牵掣不舒，疼痛性质为钝痛和隐痛，范围弥漫，也可以向肩、颈、腰部放射，不耐久坐，伏案久坐、仰头、耸肩、劳累或受寒疼痛加重;使患侧肩部稍加活动，或扩胸时疼痛可缓解。严重者疼痛难忍，并可出现肩臂无力，脱、穿衣服困难，手提物或拿抓东西感到吃力，甚至出现肋间疼痛、胸闷、心悸、呼吸不畅等症状。
　　菱形肌位于背部，怎么就会影响到肩臂抬举呢？ 其实道理很简单，当我们肩臂向前上方抬举时，肩胛骨也是跟着以外旋的形式参与功能活动的，而菱形肌止于肩胛骨内缘，菱形肌的痉挛或与肋骨面的粘连，就会限制肩胛骨的外旋，同样，肩胛骨的外旋也会牵拉菱形肌而产生疼痛加重。而患者的常出现的项痛，则是因为小菱形肌通过筋膜与肩胛提肌是相连续的，所以菱形肌的病变也会牵扯肩胛提肌而出现相应症状，上面患者同时出现背痛、项痛、肩臂活动受限就是这些原因造成的。
　　菱形肌的拮抗肌主要是胸大肌、胸小肌。菱形肌与将肩部向前拉的胸部肌肉的力量保持平衡，因此，胸部肌肉的紧张总是伴有菱形肌紧张。紧张的同时，就会限制肋骨向两边的开合，影响到呼吸。这也就是为什么好多含胸的不良体态者总会伴随呼吸不畅的原因。
　　对于急性菱形肌损伤患者，以相对制动，口服活血化瘀类的中成药或消炎镇痛药为主的保守疗法为主。对于慢性菱形肌损伤患者，笔者最常用的方法就是小针刀松解了，此外，中药汤剂及针灸的治疗也是比较好的治疗手段，先谈小针刀。
　　针刀医学认为，菱形肌急慢性损伤常导致肌肉筋膜紧张挛缩，严重情况下可出现局部出血、渗出，日久结疤粘连，因菱形肌与肋骨相邻，若损伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病。所以，针刀的局部减张减压，以及松解肌肉与肋骨面的粘连，恢复力线动态平衡，是针刀治疗取得良好疗效的机理所在。
　　该疾病针刀松解的要点除了 筋膜及肌层的减张减压 外，最为重要的是如何将针刀安全准确刺入达到肌层与肋骨的粘连部位。单纯从理论上将，拇指按压痛点肌腹处，直至骨面，针刀沿指甲侧面直达骨面，纵疏横剥即可，但实际上，我们无法百分百的保证，按压的痛点下面就是肋骨面，也有可能是肋间隙，尤其是肥胖的患者，如果这样盲目的直刺，达不到治疗部位也就罢了，一旦通过肋间隙刺到胸腔，麻烦就大了。那如何解决这个难题呢？笔者的方法就是，采用 上下摆动进针法， 缓慢进针，边进针边摆动，如果针尖达到肋骨面，按照规范操作即可，如果针刀摆动时，上下都能触到骨性组织，那就是到达了肋骨间隙，后退并调整针刀方向即可。上述刘姓患者能够收功的关键，就是准确到达肋骨面，彻底通透松解菱形肌与肋骨的粘连达到的。重新汇总下菱形肌损伤的针刀操作流程。
　　体位 ：俯卧位。
　　体表定位 ：菱形肌损伤治疗点多在菱形肌起止点及肌腹部的压痛点定位，龙胆紫标示。
　　入路层次: 皮肤→浅筋膜→斜方肌→菱形肌损伤层面。
　　菱形肌起点针刀操作 ： 病变菱形肌棘突附着点，刀口线与脊柱纵轴方向一致．针刀体与皮肤呈90度角，直达棘突点，然后沿肌肉损伤侧棘突旁提插切割2~3 刀。
　　菱形肌止点针刀操作 ：病变菱形肌肩胛骨脊柱缘附着点，刀口线与脊柱缘方向一致，针刀体与皮肤呈90度角，针刀先达到肩胛骨脊柱缘，然后向内铲剥 2~3刀。
　　菱形肌肌腹部针刀操作：根据压痛点定位或寻找痛性结节，刀口线与菱形肌肌纤维方向一致，针刀体与皮肤呈90度角，行上下摆动进针法，经皮肤、皮下组织、斜方肌、菱形肌，到达病变层面，病人一般会诉有酸、麻、胀感，纵疏横剥 ，直至刀下松动后出针刀。
　　菱形肌肌腹部针刀操作是该病症针刀操作的重点和难点，但首先我们应该明确的是，并不是所有的菱形肌肌腹部压痛，都是菱形肌与肋骨有粘连，多数病人的病变层面只是在肥厚的菱形肌筋膜或病变的肌层，这种情况我们只需在菱形肌层面进行针刀松解即可，而不需要通过菱形肌到达骨面。 如何做到准确鉴别，除了结合病人的症状，指下的查体感觉和针刀行进中的针下感是最最重要的，而这一切，需要的是数以千计临床经验的总结，每位患者都是医生的老 师，此言不虚。
　　除了针刀治疗，其实中药和针灸在菱形肌损伤的治疗中，也是很有用武之地的。从中医角度来看，菱形肌损伤的部位，位于足太阳经脉的第一二侧线上，属于典型的 太阳经脉经输不利 ，《伤寒论》中云：＂太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。＂ 经方葛根汤系列方与活血化瘀名方复元活血汤 相合，其实就是很好的对应治疗方剂。
　　除了汤药，针灸治疗也有很好的效果，除了局部结合远端的常规取穴外，选择阿是穴，数针相合，单向捻转提拽式的 滞针疗法 ，也是笔者常用的治疗方法。
　　项背部疼痛的软组织因素病因中，除了菱形肌外，常见的还有肩胛提肌、斜方肌等等，将在日后结合临床病例逐一分解。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(六十八），下回继续！​