肚子痛，查不出病因，收不到效果，也许是治疗方向出了问题（三）

　　#非常病例#年关将近，门诊病人相对少了很多，病人少些，便有了更多的总结时间，另类＂胸闷憋气病因篇＂写了三篇，另类＂腹痛病因篇＂则需要四篇甚至更长。因为这类病因往往不为大多数人所认知，甚至质疑，包括身边的同行，只能用大量的举例来佐证。多说无益，继续举例。
　　肚子痛，也可能不是肚子里面的原因。
　　病例八，这个病例很随机，是今天就诊的一位病人，因为在＂头条号＂读过我的文章后来诊。俞某，男，41岁，因腹部持续性隐痛1年来诊，患者来诊时先亮出自己一年来4万多元的各类检查单，从这摞检查单中，可以看出患者全国各地就诊的名医名院真是不少，但是各类检查做遍，除了内镜提示存在＂非萎缩性胃炎、胃肠多发息肉＂外，其他的检查结果基本都是正常的，而且，经过手术摘除息肉及相关对症治疗，并没有终止腹痛的发作。我们回过头再来看这位患者的病史，根据其自述，患者一年前无明显诱因的出现腹部疼痛，疼痛点拘于肚脐左侧，呈持续性隐痛，无放射痛，无恶心呕吐反酸，饮食正常，畏寒怕冷，大便偏稀，每日一次，眠差，小便可。经相关检查及对症治疗，包括上面提到的内镜下息肉摘除，没有任何效果，约3月后，患者又出现左胁肋部下方的持续性胀痛，体重下降10斤左右，患者又花了小一万做了个PET-CT，以排除肿瘤性疾病，但是结果仍无明显异常。检查能做的都做了，治疗能治的都治了，但是病因没找到，病情没缓解，问题出在哪里呢？
　　痛在肚子，可是，管肚子的神经来自脊柱。
　　中医望闻问切，西医望触叩听，解决这类＂疑难杂症＂只能从细节入手。再次仔细查体，先查腹部：患者腹平软，脐左侧约3cm处压痛明显，无反跳痛，区域不大，只有指头大小，左胁肋部疼痛区域扪及无明显压痛反跳痛。再查脊柱：患者脊柱下胸段呈右侧凸侧弯畸形，椎体间及椎旁压痛不明显。中医四诊：体态自如，神情焦躁，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。
　　结合患者症状体征辅助检查及舌脉，综合分析，从西医角度论，笔者首先考虑的是患者的腹痛病因可能不在腹腔脏器，因为大量的辅助检查基本已经排除了腹腔脏器器质性病变，尤其是脐左侧的疼痛，更可能是在腹壁肌群出了问题，为什么呢？因为从笔者的查体来看，患者的腹痛区域只有指头大小，固定不移，脐左深层脏器，主要是肠管，如果是该处的病变，一则辅助检查可以发现，二则疼痛区域不会如此局限，三则相关症状不符合；而该处浅层主要为腹直肌，腹直肌及筋膜的损伤性疼痛才与患者的症状体征相符，所以笔者的初步判断，患者该处疼痛为腹直肌损伤。左胁肋部的疼痛没有太多的阳性体征，与脐左侧疼痛发病时间并不一致，未必为同一致病因素，从神经支配来看，该区域的神经支配来自于脊柱胸段6-8节段，且患者存在下胸段的脊柱侧弯畸形，从笔者既往的治疗经验来看，虽然没有明显的阳性体征，但是从相关脊柱节段入手，针刀松解相关椎周肌群或针灸相关背俞穴夹脊穴治疗后，再辅以整脊手法往往可以收到很好的效果。
　　从中医角度来看，患者素有畏寒怕冷，大便偏稀，腹痛痛点固定不移，且伴有胁肋部胀痛，舌淡暗苔白腻，脉沉弦。病机当为阳虚寒凝，血瘀气滞，予以少腹逐瘀汤加减。方药如下：吴茱萸6g 桂枝15g 酒白芍30g 炙甘草10g 黑顺片15g 桃仁12g 红花12g 川芎15g 香附15g 川楝子15g 元胡15g 当归15g 木香15g 乌梅15g 黄连6g 乌药15g 柴胡15g 七剂水煎服。
　　分析完了，接下来的就是治疗，行脐左侧腹直肌损伤点针刀松解加脊柱相关节段整脊手法治疗，患者腹痛基本消失，继服中药善后，并嘱患者10日后复诊，笔者也将跟踪随访记录。
　　在跟这位患者交流的时候，患者对这种相对陌生的治疗方法有些疑惑，尤其是通过整脊手法治疗腹痛，笔者就随机举了个病例，也算是一个佐证病历吧，记录如下。
　　病例九，大约半年前，笔者作为中医院中医药进机关的讲课老师，到市自然规划局讲课，其中有位领导找到笔者，这位领导40岁左右，因右上腹持续性隐痛3年，经各家医院检查，除了彩超显示：胆囊壁稍微有点毛糙外，并无太多的阳性表现，但是这种持续的隐痛让领导坐卧不安，为此专门住院治疗，但是效果不理想，又经过各种中西医甚至偏方治疗，仍收不到效果，当时笔者除了医院准备的三伏贴外，并无其他物品，嘱其端坐双手枕后交叉，用端提手法调整了一下胸椎，随着一声串响，患者的腹痛顿时轻松了很多，等到中伏我们再次到局里贴敷的时候，患者的腹痛再也没有出现过，又继续调脊一次，巩固疗效。
　　大便不通，病因也可能在背。
　　接着整理病例，病例十，王某，男，73岁，乳山市下初镇人，曾因腹痛腹胀3天至乳山市人民医院就诊，完善相关检查，诊断为＂不完全性肠梗阻＂，并行灌肠等保守治疗，住院治疗9天，病情无明显好转后出院，后于2015-07-19来我院要求灌肠治疗，来诊时，患者已经9天未排大便，查体：腹部膨隆，脐上压痛，肠鸣音稍亢进，苔黄厚腻，脉弦滑，笔者见患者含胸驼背，追问患者病情，自述其后背部及双胁肋部亦感疼痛不适，查体发现，T8/9棘突间及椎旁压痛叩击痛明显，建议其做胸椎X片检查，患者一脸狐疑：我肚子痛大便不通怎么查起了胸椎？不过患者对笔者还是比较信任的，虽然狐疑，还是做了检查，检查提示：胸8.9压缩性骨折，追问病史，患者往有胆总管取石手术6年，脑垂体瘤病史2年，长期口服激素类药物控制病情，无明显外伤史，结合患者病情，考虑该患者系因胸8.9自发性压缩性骨折，造成椎间隙变窄，一系列腹痛、腹胀、大便不通等症状，与支配腹腔脏器的相关神经，受到刺激牵拉，存在一定的关系，予以背部相关部位针刀刺激，（注：直径0.8mm的针刀不仅仅有刀的作用，还有针的作用，而且针感更强），从中医学角度考虑，患者属于湿热内蕴，燥屎内阻之阳明病，配合针灸中药治疗，针灸选穴：腹四门、足三里、阳陵泉、上巨虚、外关、丘墟、足临泣，中药承气汤加味，处方如下：
　　大黄10g 芒硝5g 甘草10g 川朴10g 枳实10g 桃仁10g麻子仁15g白芍15g 佩兰15g 泽兰15g 藿香15g 陈皮15g 茯苓30g三剂水煎服。
　　二诊：2015-07-22患者自述治疗当日，患者即排除少量大便，次日及第三日，患者每日排大便3-4次，腹部症状逐步缓解，用患者自己的话说：＂也不知道肚子里有多少大便，不过都拉出来了＂。但仍感后背部及双侧胸胁部疼痛，舌红苔黄腻，脉弦滑，考虑邪瘀少阳，予以后背部浮针治疗，针灸治疗同前，变方大柴胡汤合复元活血汤加减，处方如下：
　　大黄10g 柴胡20g黄芩15g 枳实10g 白芍18g甘草10g 瓜蒌30g
　　麻子仁20g桃仁10g 茯苓20g佩兰15g泽兰15g 藿香15g木香15g
　　5剂水煎服。
　　后患者托人告知，病情痊愈。
　　腹胀，查查后背。
　　病例十一，宋某，男，59岁，乳山市下初镇人，因上腹部痞满不适1月于2016-01-09来诊，患者于1月前提重物后出现上腹部痞满不适，食后加重，伴胸闷、呃逆频作，矢气频转，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食可，二便正常，睡眠可，经市人民医院行腹部CT检查，诊断为胆囊结石，予以药物口服，效果不显，为进一步治疗，来诊。查：患者精神疲惫，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛反跳痛，背部查体发现其胸7/8、8/9、9/10棘突间压痛，舌质淡苔黄腻，脉滑细。综合分析，患者根本病因为椎周软组织损失，造成胸椎小关节错位，卡压刺激支配胃肠平滑肌的相关神经，造成胃肠功能失调而发病，针对病因，针刀松解损伤软组织粘连瘢痕，再施以手法复位，从中医角度考虑，患者属于少阳痞证，湿热互结，气机不利，予以半夏泻心汤加减。
　　中药方剂如下：
　　黄连10g 黄芩10g 半夏10g 干姜10g
　　党参30g 甘草10g 川朴10g 陈皮15g
　　茯苓30g 旋覆花20g 香附15g 木香15g
　　竹茹15g 枳壳10g 柴胡15g 川芎10g
　　5剂水煎服。
　　2016-01-16，患者复诊，患自述上述诸症悉除，无腹部痞满，无胸闷、呃逆无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食可，二便正常，睡眠可，舌质淡苔薄白，脉滑。患者要求巩固治疗，予以埋线治疗，选穴如下：脾俞、胃俞、腹四门、足三里。此后再未来诊。
　　从10多年前，笔者开始关注此类脊柱源性疾病，并发表过相关论文，通过大量的临床病例来看，这种不被现行教材所重视的病因，其实在临床中是非常广泛存在的，只是还没有被更多的人重视罢了。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(四十九），下回继续！