肚子痛，查不出病因，收不到效果，也许是治疗方向出了问题（五）

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　　书接上回，所谓的另类＂腹痛＂临床并不少见，其中除了腹壁软组织因素外，＂脊柱源性病因＂是其中最为重要的一种因素，作为临床中一种不为人熟知的证型，笔者列举了十几个临床案例加以佐证，其中也穿插了一些治疗方法和机理的解释，结合笔者的肤浅认识，略加整理一下。
　　什么是腹痛呢？从广义上来讲，胸部下界以下，耻骨联合以上，腹股沟韧带及髂嵴以前的部位发生疼痛，都属于腹痛范围内。引起腹痛的原因是多种多样的，除了腹腔脏器本身的器质性、功能性病变外，腹壁肌痉挛可以引起，脊柱内外各种因素导致的内外平衡失调，导致相应神经功能障碍，相关腹腔脏器功能紊乱也可以诱发腹痛。
　　从解剖学角度来看，支配腹腔脏器的神经丛包括：腹腔神经丛、腹主动脉丛、腹下丛，腹腔神经丛又称太阳丛，是交感神经及副交感神经的分支，是最大的植物神经丛。腹腔神经丛是从胸5到12交感神经节后纤维所组成的内脏神经，分大、中、小三支，穿过横膈，在腰椎体的前侧方，再分许多细支，交织成网，与迷走神经相吻合，伴随腹主动脉分支再组成肝丛、胃丛、脾丛、胰丛、肾丛、肠系膜上丛等，腹主动脉丛由腹腔神经丛在腹主动脉表面向下延续而成，并接受第1-2腰交感节的分支。并继续分出肠系膜下丛等，以及参与腹下丛的组成，腹下丛可分为上腹下丛和下腹下丛，上腹下丛延自腹主动脉丛、肠系膜下丛及腰神经节的第3、4内脏神经，下腹下丛（盆丛）由上腹下丛延入直肠两侧，并接受骶交感干的节后纤维和骶2-4神经的副交感节前纤维。
　　传导内脏痛觉的纤维，主要沿交感神经，经脊神经后根传入脊髓，其中一些与内脏反射有密切关系的感觉纤维，则沿副交感神经传至脑干或脊髓骶段。在中枢内，内脏感觉神经一方面经中间神经元与内脏运动神经元联系，以完成内脏反射，或与躯体运动神经元联系，形成内脏-躯体反射，另一方面则可经过一定的传导途径，将兴奋传导至大脑皮质，形成内脏感觉。
　　前面提到，交感神经与脊神经通过交通支是相互联系的，脊柱椎周软组织病变（如无菌性炎症、粘连、瘢痕、挛缩、卡压等）、关节错位椎体位移等，均可刺激相关神经引起腹腔脏器功能紊乱，器官内平滑肌痉挛，并通过内脏感觉神经纤维，传导至大脑皮质，产生腹痛等感觉。
　　说完西医的病因病病理基础，再论中医。按现行中医内科学教材划分，腹痛病常分为 1.寒邪内阻证2.湿热壅滞证 3.饮食积滞证4.肝郁气滞证5.瘀血内停证 6.中虚脏寒证等类型，对应的治疗方剂包括：良附丸合正气天香散；大承气汤；枳实导滞丸；柴胡疏肝散；少腹逐瘀汤；建中汤等。笔者认为，在腹痛的治疗中尤其不能忽视气滞血瘀、阳虚寒凝的致病病机，除了上述方剂，王清任的膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤，经方桃核承气汤、乌梅丸、温经汤，时方复元活血汤、丹参饮、川楝子散、失笑散等方剂也大有用武之地，但是前提还是那八个字：＂辨证论治、方证对应＂。
　　针对脊柱源性病因引起的腹痛，真正引起人们重视的只是最近几十年，很多医学同行通过手法、针刀等手段进行治疗，但是，最早开展＂脊柱源性腹痛＂治疗的应该还是中医人，除了中药，中医先贤们还创新性的采用背俞穴参与诊断和治疗。
　　早在2000多年前，《黄帝内经·灵枢·背俞》中云：＂则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其俞也。＂《难经·六十七难》亦云：＂阴病行阳，俞在阳。＂指出五脏有病常在背俞穴上出现反应，按压背俞穴可以协助诊断。同样张景岳谓：＂五脏居于腹中，其脉气俱出于背之足太阳经，是为五脏之俞＂。
　　简而言之，五脏六腑之气输注于腰背部的俞穴，我们统称为背俞穴。背俞穴主要分布在背部足太阳膀胱经第一侧线上，左右各一，与相关脏腑位置基本相对应。如第三胸椎棘突下两侧对应的是肺俞；第四胸椎棘突下两侧对应的是心包俞；第五胸椎棘突下两侧对应的是心俞；第9、10、11、12胸椎棘突下两侧对应的是肝、胆、脾、胃四个俞穴；第一腰椎棘突下两侧对应的是三焦俞；第二腰椎棘突下两侧对应的是肾俞；第四腰椎棘突下两侧对应的是大肠俞；第一骶椎棘突下两侧对应的是小肠俞；第二骶椎棘突下两侧对应的是膀胱俞。
　　背俞穴
　　背俞穴是联系内外的枢纽，是反映人体内脏生理、病理变化的窗户。很多腹腔疾病，可通过俞穴的压痛、过敏、隆起、穴下软结、肿胀、硬结、痒、热，凉及经络循行部位皮肤的色泽、瘀点、丘疹、脱屑、肌肉隆起、凹陷等反映出来，故诊察背俞穴可助诊断。
　　背俞穴也可以治疗相应脏腑病，背俞穴和募穴配伍，是临床常用的治疗脏腑病的手段。就腹痛而言，笔者常用的选穴除了背俞穴，再就是＂老十针＂了。
　　＂老十针＂是王乐亭先师所设立，王老治疗胃肠病根据李东垣《脾胃论》中补中益气汤的方义，施之于针穴。即上中下脘、气海、天枢、内关、足三里。它的作用是调中气，健脾，理气，和血，升清，降浊，调理肠胃。结合其他兼症，灵活掌握，可随意加减，结合背俞穴治疗腹腔脏腑病，效果尤佳，在病例七的临床治疗中就配合采用了这种治疗方法。
　　有＂老十针赞＂云：三脘气海与天枢，内关得配足三里，补中调理胃肠病，老十针穴效果强，气穴充足保平安。
　　在近年来的临床治疗中，针刀成为一个异军突起的治疗手段，已故先师朱汉章教授曾预言：＂内科病才是针刀治疗的主战场＂，在之后的临床实践中，朱老师的预言逐渐变成了现实。针刀与手法、浮针、针灸、中药等治疗手段配合运用，临床中取得了很好的治疗效果，已穿插叙述于病历分享中，不再一一赘述。
　　截取笔者2014年发表的《针刀联合浮针治疗腹痛临床体会》一文中的部分内容：针刀医学认为，软组织损伤变性或相应椎体发生位移，造成对控制腹腔脏器功能的交感神经和迷走神经牵拉、卡压，引起该神经的功能紊乱和低下；或者控制腹腔内脏器的电生理线路的功能发生紊乱，造成腹腔内脏器的微循环障碍和有关组织的痉挛，从而表现出腹痛等一系列临床症状。
　　浮针发明人符仲华教授认为，皮下疏松结缔组织是胆甾相液晶态，具有压电效应和反压电效应，当浮针在皮下疏松结缔组织进行扫散运针动作时，可导致液晶状态的疏松结缔组织的空间构型的改变，由于压电效应，释放出生物电，疏松结缔组织具有良好的半导体导电性能，能够高效率地传导生物电，当生物电到达病变组织时，产生反压电效应，改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，改善腹腔内脏器组织纤维的痉挛、挛缩，提高局部血液微循环，修复炎症，从而迅速缓解病痛。
　　从现代生理解剖学和动态平衡学来看，脊髓胸腰段发出的神经纤维与肝、胆、脾、胃、肠、子宫、输尿管等腹腔脏器都有着密切关系。如肝俞、胆俞、脾俞、胃俞所在位置深层就分别有第九、十、十一、十二胸神经后支通过。由于劳累损伤或寒湿等外邪侵袭，脊柱区带软组织发生粘连、瘢痕、挛缩，造成动态平衡失调，造成牵拉、卡压控制腹腔脏器功能的相关神经，导致了腹痛等一系列临床症状的出现。针刀通过对脊柱区带病变部位或俞穴的刺激松解，纠正了脊柱生物力平衡失调，解除了神经的卡压与牵拉，恢复了电生理线路通畅，脏腑疼痛自消。典型病例中＂肠梗阻＂患者则因为脊柱区带胸段软组织变性、损伤，局部形成粘连、瘢痕、挛缩，造成对控制腹腔脏器功能的交感和迷走神经牵拉，卡压，且病变部位与中医之＂肝俞穴＂重叠，背俞穴病变同样经过经气运行影响脏腑功能，导致肝失调达，气机不利，横逆侵犯脾胃、肠道，胃失和降，肠道传导失司，气机阻遏而出现腹胀、腹痛。通过针刀捣碎病变硬结，并刺激相关穴位，肝气调达，疏泄有度，脾胃、肠道运化、传导恢复正常，配合浮针治疗，缓解局部肠管的痉挛，临床病痛自然消失。且目为肝之所主，肝气调达，肝血上注于目，视物不清得到缓解也在情理之中。
　　从针灸学角度来看，足太阳膀胱经之背俞穴为脏腑之气输注的重要穴位，脏腑发生病变时，常可通过经气传输，在所属的俞穴附近出现疼痛、过敏等阳性表现。另外，脾胃病、胆系疾病、阑尾炎病患亦可通过经气运行在下肢如足三里穴、胆囊穴、阑尾穴表现出相应阳性体征。典型病例中＂消化道穿孔＂及 ＂胃石症＂两例患者，或因脏腑直接损伤，伤及中阳，气机不利；或饮食积滞成石，阻遏气机，脾胃运化失司，脾胃脏腑发病，均可通过经气传输至相应背俞穴及下肢穴位，通过针刀操作，刺激相关穴位，调畅脏腑气机，脏腑疼痛随之缓解。
　　在临床上，腹部募穴和背部俞穴常相互配合应用治疗各脏腑的病变，笔者浮针的操作基本都在腹部，针刀操作以背部脊柱相关区带为主，是否与针灸学中俞募穴配合使用有异曲同工之妙，有待于进一步考究。
　　针刀联合浮针治疗腹痛，虽然止痛效果显著，但对于腹腔脏器阻塞或扭转、胃肠道急性穿孔、腹腔脏器破裂等急性器质性病变并无治疗作用，反而会掩盖耽误病情。典型病例1＂消化道穿孔＂的误诊患者，就是因为查体不全面，良好的止痛效果又掩盖了病情，幸亏及时确诊，险些耽误治疗，造成严重的后果，应引起临床注意。
　　临床应用中发现，针刀联合浮针治疗腹痛，所有治疗病人均未出现任何不良反应，对于空腔脏器病变引起的疼痛，效果较好， 51例患者中，均是操作完毕腹痛即刻解除或缓解，而对于胰腺炎等实性脏器病变引起的疼痛治疗效果相对较差，3例病例，1例稍有好转，2例无效。针刀联合浮针治疗腹痛，其治病机理尚不完全完善，尤其对于哌替啶无效的消化道穿孔病人所体现的超出常理的止痛效果，用上述理论解释仍略显牵强，有待于在今后的临床实践中总结、补充，但其治疗效果迅速、安全、有效，仍不失为一种治疗急慢性腹痛的好方法。
　　脊神经分布斑马图。
　　最后补充一点，不管何种治疗手段，西医的脊神经分布斑马图，都是我们必要的诊断治疗的好帮手，值得我们扎实掌握。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！