血液滤过联合血液灌注救治脓毒症的临床疗效观察

　　脓毒症作为一种全身炎症反应综合征，是导致患者死亡的主要原因之一( 据相关数据显示脓毒症致死率高达50%) ，其发生机制较为复杂，可涉及感染、炎症、免疫和凝血及组织损伤等一系列问题，且与机体多系统和多器官病理生理改变具有一定相关性; 临床常给予抗炎治疗，但其效果不甚理想、难以遏制病情进展，笔者本次将血液滤过联合血液灌注对脓毒症者加以救治，其疗效满意，显著降低了死亡率，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料: 于2012 年12 月至2014 年8 月在本院重症医学科随机选取住院的脓毒症者108 例，纳入患者符合以下标准:①体温38 或 ②心率90次/min; ③ 呼吸 20 次/min 或二氧化碳分压 ④白细胞计数12109L-1或109L-1，杆状核比率0.1。符合上述两条或两条以上并有感染存在且伴有脏器功能不全、组织灌注不良或低血压。108例脓毒症者男62 例、女46 例，年龄22   68 岁，原发疾病分类: 大面积烧伤14 例、急性消化道穿孔14 例、重症胰腺炎26 例、急性化脓性胆管炎26 例、重症肺炎28 例，急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ( APACHEII 评分) 为10  22 分; 参考随机数字表法按照1: 1 比例将108 例脓毒症者随机分为观察组和对照组，利用统计学对两组患者年龄、性别、原发疾病等进行处理分析后，结果显示两组患者无统计学差异，P 0.05，具有可比性。
　　障碍等影响交流沟通; ②发病前合并严重并发症; ③免疫缺血性疾病、恶性肿瘤，活动性出血或血小板减少80109L-1、严重出血倾向; ④妊娠及哺乳期妇女; ⑤器官移植; ⑥对抗凝药、血液净化难以耐受或过敏; ⑦依从性差。
　　1.3 治疗方法: 两组患者均参考《国际脓毒血症诊疗指南》，给予早期目标指导性治疗和集束化治疗等基础治疗，例如抗感染、机械通气、液体复苏、控制血糖、营养支持、主要脏器功能支持等。观察组患者在上述基础治疗之上，给予血液滤过联合血液灌注，其中血液滤过采用连续性血液滤过方法，即利用ACCURRA床旁血液净化机( 百特公司生产) 、费森尤斯AV600 血滤器，血流量保持在200mL /h，置换液2L /h 前稀释法输入; 血液灌流，即利用Seldinger 技术，给予单针双腔股静脉置管术以建立血管通路，利用ACCURRA 床旁血液净化机( 百特公司生产) 、HA330 血液灌流器( 珠海丽珠医疗器械有限公司生产) ，治疗时间2.5h /次、连续给予三次治疗，血流量200mL /min; 抗凝剂的使用: 无出血倾向时，给予肝素初次剂量10   30U/kg、追加剂量5 15Ukg-1h-1 以保证活化部分凝血酶时间是正常值的1.5 2.0 倍，同时每4h 对凝血功能检测1 次。
　　1.4 观察指标: 参考临床试验设计方法，制作《108 例脓毒症患者治疗观察表》，且由专人于治疗前后，负责观察两组患者平均动脉压、心率、血乳酸、血氧饱和度等指标水平以及炎症因子水平( 白介素-6、白介素-8、白介素-10、肿瘤坏死因子) ，同时对两组患者ICU 住院时间、好转和死亡情况加以观察、统计、分析。
　　1.5 统计学方法: 所得数据均采取统计学软件SPSS13.0 进行处理分析，其中符合正态分布的计量资料采取t 检验且利用均数标准差( xs) 形式表示，不符合正态分布的则给予U 检验，计数资料则采取卡方检验，将检验标准设定为 = 0.05，P0.05 时显示数据具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者好转及死亡统计对比: 给予相应治疗后，观察组存活率明显高于对照组，死亡率低于对照组，P0.05。
　　2.2 两组患者血管活性药物应用时间、机械通气时间及ICU 住院时间对比: 给予相应治疗后，观察组血管活性药物应用时间、机械通气时间和ICU 住院时间较对照组明显缩短，P0.05。
　　2.3 两组患者治疗不同时间段平均动脉压、心率、血乳酸、血氧饱和度水平及血管活动性药物应用量对比:给予相应治疗后，观察组上述指标改善及血管活性药物应用量较对照组明显好转。
　　2.4 两组患者治疗不同时间段炎症因子水平( 白介素-6、白介素-8、白介素-10、肿瘤坏死因子) 对比: 给予相应治疗后，观察组炎症因子水平较对照组下降明显。
　　3 讨论
　　研究显示脓毒症具有发生率高、病情凶险、死亡率高等特点，据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。究其原因是因为机体感染后，炎症介质、细胞因子、内毒素过度释放( 例如TNF-、心肌抑制因子、IL-1、IL-6、IL-8、PAF 等等) ，直接参与了炎症反应，从而引起机体免疫调节紊乱，产生所谓的瀑布样的级联反应，致使炎性反应失控，尤其是脓毒症已经进入了感染的严重阶段，所以病情凶险、病死率高。
　　近年来，虽然抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步( 2001 年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起拯救脓毒症战役( survivingsepsis campain，SSC) ，在病因治疗基础上，实行早期目标指导性治疗和集束化治疗) ，但脓毒症的治疗占据了大量医疗资源且费用颇高，严重影响了人类的生活质量、对人类健康造成巨大威胁。
　　鉴于此种情况，笔者本次在常规治疗基础上，将血液滤过联合血液灌注运用于脓毒症的救治中且对其效果加以研究与分析，以期探索一种更加有效且经济的治疗方案降低脓毒症死亡率、改善其预后等。从结果可知本次血液滤过联合血液灌注治疗脓毒症的好转率在68.52%高于集束化治疗等基础治疗方法且死亡率明显下降; 同时给予该方法后，患者血管活性药物应用时间和应用量、机械通气时间及ICU 住院时间明显下降，所以对缩减医疗费用支出具有重要临床价值，因此也减轻了患者经济负担; 另外从脓毒症者平均动脉压、心率、血乳酸、血氧饱和度水平指标的改善以及炎症介质水平的下降来看，血液滤过联合血液灌注能有效抑制或阻断瀑布样级联反应、降低其对机体的危害，由此，对改善病情、促进患者康复至关重要，同时也从侧面印证了数据的有效性及真实性;总之，结合上述数据及临床经验，笔者认为血液滤过联合血液灌注不失为一种救治脓毒症的有效方法。因为血液滤过是通过对流作用以及膜的吸附作用将炎症介质( 白介素-6、白介素-8 等) 予以有效清除，截断了瀑布效应，从而减轻了炎性因子对机体损害，但单一的血液滤过，往往因为滤过膜的吸附能力差而限制了对炎性介质的清除作用致使脓毒血症中内毒素等大分子有害物质难以被清除，所以在脓毒症治疗中疗效不甚理想; 而血液灌注则是通过体外循环使血液与吸附剂直接接触，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，对外源性和内源性毒物及代谢产物等加以清除，可有效地防止了体内主要脏器对毒素的继续摄取。由此，笔者本次将血液滤过联合血液灌注运用于脓毒症救治中，以弥补单一血液滤过之不足。通过观察显示，两组方法联合应用于脓毒症治疗后，不仅能较为彻底地清除血液中细胞因子及炎症介质等有害物质，而且能明显纠正机体免疫功能紊乱状态，从而减轻了炎性反应;同时通过对水、电解质以及酸碱平衡紊乱的纠正，为进一步的营养支持治疗奠定了基础、创造了有利条件; 另外，血液滤过联合血液灌注能使毒物在体内重新分布，这样对净化血液具有一定益处。