对于视觉忽视的研究论文

　　视觉忽视是病人不能对大脑损伤对侧空间的刺激进行报告、反应和定向的现象，尤其是严重的忽视病人，他们不能意识损伤对侧的所有东西，就像他们的另一半世界中断了，如不吃盘子中另一半食物、看不见另一侧空间的人或物，身体姿势和目光朝向脑损伤侧空间。临床上常见的单侧忽视是右侧忽视。它的临床症状是:病人朝向右侧，忽视损伤对侧(左侧)位置上的人或物。Corbetta和Shulman报告的一例忽视病人，这位病人是学校老师，55岁，有一天他突然感到不适，随后将他送去医院检查，检查后发现视野正常，但是让他朝前看时，他的注视点却偏向右侧。当两个物体同时呈现于他的左右视野区，他总是先看到右侧的物体，并报告左侧没有物体。但是，经医生提醒，他能够把注视点转向左侧，并报告看到了左侧物体。
　　一、视觉忽视的检测方法
　　在临床中单独一种测试无法检测出所有病人的忽视症，传统的检测方法主要有纸笔测试和报告法。随着计算机的普及与应用，视觉忽视检测方法得到了较大发展，使用电脑检测忽视是比较有前景的方法。
　　1.纸笔测试
　　纸笔测试包括临摹画图、删除法、线段对分，这些任务需要病人对脑损伤同侧和对侧的刺激进行知觉和反应。
　　临摹画图采用Benton视觉保留图测试空间注意和构图能力，若一侧半个或整个图形遗漏则判为忽视。比如临摹各种几何图形和景物图画，或者抄写句子和汉字，如果图画或汉字的一边缺失，那么就视为异常。虽然物体临摹是目前临床上常用的方法，但是这种方法对忽视的评估不敏感，并且不能对忽视症状进行等级评定。
　　删除法是传统忽视检测方法中较为有效的测验方法，删除法有不同的版本，所有的版本都要求病人找出并删除位于其正前方A4纸上的目标项目。一些删除任务只有一种目标项目，如Albert线段删除任务。但是大部分的任务包括目标项目和干扰项目，目标项目分布于一系列不同种类的干扰项目中，如喇叭测试和Mesulam的形状删除任务，许多右半球损伤的左侧忽视病人只删除任务中右侧的项目，而忽视左侧的项目。忽视还表现在搜索顺序上，大多数病人从右侧开始搜索目标，然而正常人则习惯于从左到右进行搜索。在具体实施过程中，有干扰项目的删除任务通常比简单的没有干扰项目的任务更敏感，结果也更准确。另一个广泛使用的纸笔测验任务是线段对分，在白纸上画有若干不同长度的平行线段，要求患者把每条线段二等分，根据患者二等分线试验结果，计算出向左及向右偏离的百分数。
　　2.报告法
　　报告法是一个快速且实用的方法，让病人报告房间里在他们周围的10个物体，虽然病人处于房间的中间位置，然而忽视病人通常只报告位于脑损伤侧的物体，忽视脑损伤对侧的物体。此外日常生活中的忽视行为评估比传统纸笔测试更敏感。Hasegawa等人报告了一个34岁妇女，虽然在忽视纸笔测验中没有表现出忽视，但是她在日常活动中却表现出持续的左侧空间忽视，经常碰到障碍物或者撞到墙壁。在纸笔测试和自然的日常生活中检测了她的注视点，结果发现在纸笔测试中，把注视点转向了左侧以克服过度搜索右侧空间的倾向。但是在自然情境中，却没有这种补偿。这可能是因为在自然情境中缺乏恰当的参考框架。
　　3.电脑测试
　　电脑测验是将测试项目呈现在电脑上来检测忽视的方法。传统的`纸笔测试只能检测到中等到严重程度的忽视，而电脑测试比纸笔测试在忽视的检测上更为敏感，因此，它将会是一种有前景的忽视评估方法。Rahuffetti等人的研究证实了电脑测验的敏感性，119个控制组被试和193个左半球或右半球单侧脑损伤被试在电脑触屏界面完成了删除任务，结果表明，无视觉忽视的左半球脑损伤病人，在删除任务中行为表现显著异常，处于控制组和患有单侧忽视的右半球受损病人之间。这个电脑测试证实了在临床上没有被诊断为空间忽视的病人在空间探索中也存在障碍，电脑测试能够检测纸笔测试不能检测到的东西。除了较高的敏感性，电脑测试还有其他的优点，如较短的实施时间、花费少、较容易操纵刺激的特征等。但是电脑测验也存在着技术上的瓶颈，它的实施需使用具体软件对刺激呈现时间进行控制和记录，目前还没有开发出能够直接应用于临床忽视检测的电脑测试。
　　二、视觉忽视的成因
　　1.不同区域的脑损伤导致忽视
　　人的大脑虽然在解剖结构上是对称的，但是大脑功能却是单侧化的。这一事实得到单侧脑损伤后的行为缺陷证实:左半球中风经常会导致严重的语言损伤，而右半球的损伤则会导致空间和注意偏差。因此右半球脑损伤比左半球脑损伤更可能导致严重且持久的视觉忽视。视觉忽视通常由右半球中风产生，那么究竟是右半球哪些部位的损伤导致了视觉忽视呢?
　　传统的观点认为右侧顶叶下回或靠近枕顶叶联合区的皮层损伤引发视觉忽视。Hassa等人发现视感觉网络与右上顶叶皮层相关，右半球中风的忽视病人右上顶叶皮层出现损伤。同时忽视也可能在额叶损伤后产生，Stos等人报告了一例被切除了右侧额下小叶的病人，在手术后，他表现出左侧空间忽视的症状。Urhanski等人使用了扩散张量示踪成像方法，发现空间忽视是因为右半球额顶叶连结受损。 Karnath等人的解剖学研究则挑战了传统的观点，认为中上颞叶回受损可能与忽视相关。但是随后的研究发现，虽然中上颞叶回受损与许多病人的忽视症有关系，但并不总是与忽视相关。如有研究发现了中部脑动脉中风后引发忽视的主要脑区是顶叶角回受损。
　　当前，关于视觉忽视，更为普遍的认识是:大脑中部脑动脉中风影响了顶叶和额叶的主要区域，从而导致严重且持久的忽视综合症，它对病人的日常行为产生了深远的影响。虽然单侧空间忽视通常是在右半球中动脉受损后出现的，但是也有证据表明，忽视能够在大脑后动脉中风后产生。Tomaiuolo等人通过对两个病例的详尽研究，发现大脑后动脉损伤影响了脐服体压部和临近的右侧初级视皮层，从而引发了严重的忽视。此外有证据表明慢性忽视与大范围外侧裂周区网络的功能紊乱相关，这个密集的相互连接的外侧裂周区神经网络包括大脑右半球中的上/中颞叶、顶下小叶和腹外侧额叶皮层，可能是包括空间定向在内的大脑加工的生理基础，这些区域的神经元在调整与外部空间有关的身体位置中发挥着重要作用，因此外侧裂周区网络的功能紊乱也可能导致头部和身体空间定向偏差，从而引发忽视。
　　除皮层损伤外，空间忽视也可能在皮层下区域受损后产生，尤其是尾状核、尾状壳和丘脑枕的损伤。此外，单光子发射计算机断层扫描和核磁共振研究发现，中部脑动脉区域的皮层下损伤包括右侧基底神经节或丘脑的损伤也可能产生忽视，但忽视也可能是因为上覆顶叶和额叶的神经机能失去联络或灌注不足，具体的部位还有待进一步研究确定、证实。
　　2.影响忽视的其他因素
　　视觉忽视通常表现为注意定向障碍。很多研究者认为视觉忽视的＂核心＂问题是病人把注意定向于脑损伤对侧(通常是左侧空间)过程中存在的障碍，而不能注意损伤对侧的空间。但是，视觉忽视究竟是因为忽视病人存在注意指向右侧的本质偏爱，还是因为右侧的项目在选择竞争过程中总是优于左侧，抑或是注意从右侧刺激解脱并移向左侧存在困难，这并没有形成一致的结论。Schnider等人的研究发现支持了注意解脱困难，而另外几个研究表明这种注意偏向是与对损伤对侧空间加工的削弱相联系，实际上忽视病人可能有其他的缺陷(如他们没能意识到对脑损伤对侧空间加工的削弱)。另外，维持注意缺陷、选择注意的缺陷以及空间工作记缺陷都对忽视症有影响。值得重视的是，虽然这些缺陷与视觉忽视同时存在，但都不是视觉忽视的具体症状或表现，这些缺陷可能在没有忽视症的人中独立存在，即它们与忽视症是分离的。但是，研究者证实，当忽视病人的注意定向缺陷与维持注意的缺陷、选择注意缺陷以及空间工作记忆缺陷之间存在相互联系时，则会加重病人的定向障碍，因此，它们对忽视症有重要影响，它们减小了视觉忽视康复的可能性。
　　此外，刺激物的特征、外在视觉环境信息、视觉工作记忆负载以及酒精等因素也会影响忽视。刺激物的特征影响忽视。左侧和右侧物体的连通性影响忽视病人对物体的知觉，左右两半物体的连通让病人的空间忽视加重。相反，负性情绪的刺激项目能够在一定程度上克服视觉忽视病人的注意缺陷，从而降低病人的空间忽视，Grahowska等人使用fMRI证实了忽视病人更能有意识地检测到忽视半球的负性复杂情绪刺激，而不是相似的中性刺激圈。视觉环境也会影响空间忽视的测试成绩。视觉环境信息的减少能够提高忽视的测验成绩，但它只是在有限的程度上降低忽视。在某些条件下，即便是健康被试也可能表现出忽视症状。Emrich等人通过操纵工作记忆负载条件测试了对物体的加工，发现在高视觉工作记忆负荷的情况下，尤其是当两个物体同时呈现时，健康被试也会对左侧视野的物体识别降低，引发短暂的左侧忽视Czalo Leon。等人的研究结果表明过度饮酒也可能影响个体的视空间注意，使得健康被试在线段等分任务中表现出视觉忽视的特征。
　　三、视觉忽视的治疗
　　1.药物治疗
　　多巴胺和溶栓治疗能有效地改善视觉忽视。Gorgoraptis等人采用了随机实验组和对照组实验设计发现，多巴胺能够改善忽视病人的视觉搜索和选择性注意，因此采用这类药物可能能够缓解病人的忽视症状。Kettunen等人探讨了溶栓治疗对视觉忽视的作用，结果表明与经过溶栓治疗的病人相比，没有经过溶栓治疗的病人更可能表现出视觉忽视。除药物治疗外，还有其他可选择的治疗技术。
　　2.视觉扫描
　　视觉扫描是由Diller和Weinherg于1977年提出，在视觉显示器上呈现许多项目，要求病人在视觉显示器上找出具体的目标项目。通过练习和治疗师的指导与反馈，病人学会把眼睛注视在忽视损伤对侧空间。视觉扫描迅速地被人所知，其原因在于它对忽视治疗有较好的效果。但是，视觉扫描相当耗时且费用较高，至少40次的治疗(每次50分钟)过程才能达到稳定的结果。此外，这种治疗方法还需要病人和治疗师的积极配合，而病人的配合通常是难以保证的，而且这种治疗方法很难把训练后的行为泛化到其他情境中。
　　3.视动刺激、脖子肌肉振动和前庭刺激技术
　　过去，研究者认为大脑使用不同的线索来估计空间中身体的位置(如视觉的、本体感受的和前庭的信号)，因此可以使用不同形式的感觉信号来抵消忽视病人的右侧偏差。其中三个较好的技术是视动的刺激、脖子肌肉振动和前庭刺激。
　　视动刺激的技术利用了个体对自己身体的空间运动知觉。它的原理是:如果我们观看一个大的视屏显示器，它占据了视野且把它置于左侧，此时会感觉到身体是朝向右侧的，因此会试图旋转身体使其朝向左侧，视动刺激技术便是利用这种现象来抵消忽视的右侧定向偏差。脖子肌肉振动的潜在原理和视动刺激不同，如果来自脖子肌肉的本体感觉信号表明两侧的肌肉是相同程度的拉伸，则会感到我们的眼睛是直视的。对左侧脖子肌肉的振动刺激会引发肌肉拉伸的错觉，只要振动刺激施加于肌肉上，这种错觉就会出现。脖子肌肉振动能够抵消右侧定位偏向，从而降低忽视症状，可能会有人质疑这个技术的重复使用是否会产生稳定的效果，不幸的是对此治疗技术的研究很少。前庭刺激技术包括热前庭刺激和电前庭刺激，研究表明二者对忽视有相似的效果，这两种技术的重复应用会引起忽视改善。电前庭刺激是颅直流电刺激的变体，它的使用较广，这种无创技术引发前庭皮层和颞顶叶邻近区域的激活，有利于忽视的治疗回。
　　4.棱镜适应
　　Rossetti于1998年发明了棱镜适应的方法[}z}在棱镜适应中，忽视病人戴着棱镜，所有看到的东西都移向了右侧，当要求被试指向目标刺激时，他们会注意到自己的手指向了目标位置的右侧。在适应阶段后，取下棱镜将会观察到所谓的棱镜后效，被试总是指向视觉目标的左侧。另一个评估棱镜后效的方法是，让被试闭上眼睛，伸出手臂指向他们感知到的正前方，发现经过适应阶段后他们的正前方转向了左侧。这个结果表明棱镜适应也能用于抵消忽视病人的右侧偏离。Nijboer等人检验了一例空间忽视病人在三个月内每日进行棱镜适应治疗的效果，结果发现忽视病人对损伤对侧刺激的检测提高，这种忽视改善能够持续到棱镜适应治疗24个月后这比视动刺激、脖子肌肉振动以及热量和电的刺激治疗效果持续时间更长。由于棱镜适应治疗过程简单以及治疗效果稳定，因此它比其他治疗方法吸引了更多的研究。但是一个或几个棱镜适应疗程都不足以产生稳定的效果，因此，从治疗时间上来看，棱镜治疗并不比其他疗法有较明显的优势。
　　除了上述方法外，提高病人的机警水平也可降低忽视，如当左侧刺激先于右侧刺激呈现时，被试倾向于做出二者同时出现的判断，而在呈现刺激前出现一个提示信号，这种情况就会消失。还可通过行为训练的方法提高病人的持续注意水平来改善忽视。但是，由于视觉忽视的治疗需要忽视病人完成许多需持久注意的任务，有时病人很难坚持，使得这种方法的使用受限。
　　四、小结与展望
　　在忽视的临床测验中，现在使用较多的仍为纸笔测验，不同测验方法的结合能够更为有效地检测出病人的忽视症。传统的纸笔测验只能检验出中等到严重程度的视觉忽视，这就对忽视的临床诊断与评估提出了更高的要求，而电脑测验比传统的纸笔测验更为敏感，但是电脑测验当下面临着技术上的瓶颈。因此，在今后的研究中需要编制电脑测验的程序，以便能够应用于临床评估，更为有效地检测忽视。
　　忽视的产生有多种原因，虽然不同的病人均表现出忽视症，但是潜在的原因机制可能不同。不同的脑损伤是忽视产生的生理基础，而注意缺陷、空间工作记忆障碍等则会加重忽视的程度，外部环境、刺激物的特征以及酒精等因素也会对忽视的产生有推波助澜的作用。因此，在临床中对具体忽视病例的成因分析需要进一步探究，而这些探索也将有益于病人的治疗。
　　虽然视觉忽视的治疗取得了很大进展，己经有许多治疗忽视的方法，但是现在面临的主要难题是如何混合与匹配可用的治疗方法。为了增强疗效，除了疗法与病人的匹配，还包括不同疗法的混合使用。当前，治疗方法的选择主要依赖于临床医生的个人经验、习惯以及医院可用的资源。这是不可避免的，因为还没有更好的建议能够帮助临床医生做出诊断。虽然目前在多种疗法的结合上己经有了进步，但仍需进一步探究哪些疗法的结合能产生更好的效果，并把不同的疗法与病人进行匹配，从而提高忽视治疗的效果。