内科学教学改革分析论文

　　摘要:内科学教学作为医学教学过程中的一个重要环节，其教学质量直接关系到学生临床知识的掌握和理解，关系到学生临床实践能力的培养，对学生将来临床工作的开展至关重要。结合山西医科大学第二临床医学院的内科学教学特点以及学生的反馈意见，借鉴美国的医学生教学模式，从教学观念、教学内容、教学形式以及教学创新等几方面提出改革意见，以期通过教学改革，达到提高课堂教学效率、增进教学质量的目的。
　　关键词:内科学;教学改革;教学质量
　　内科学是临床各学科的基础，是一门涉及面广、整体性强、信息量大、实践性强的学科。通过该学科的学习，学生掌握了内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识，掌握了疾病诊疗的基本思路。目前，我校对该课程的安排分为理论课学习和临床实习两个阶段，教学模式是理论课学习在前、实习课在后的安排顺序。理论课教学以课堂学习为主，由教师主讲，按照教材的编排顺序，逐一讲授各系统;同时，各系统疾病也是按照教材的编写顺序从病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗以及预后和防治的基本顺序按部就班地进行讲解，讲解过程中缺乏灵活性、趣味性，难以调动学生学习的积极性。通过问卷调查，发现学生在当堂课上对知识的掌握程度不足70%，必须课下花费相当多的时间，进一步对课堂讲授内容消化理解。这无疑加重了学生的学习负担。当代的学生思维活跃，接受能力强，有个性，喜欢多渠道获取知识和探索性思维，过去呆板、陈旧、固有的教学模式，已经不适合当代学生。所以，全面构建相关医学课程整合模式的教学方法，才能有效提高临床专业学生内科学课程的学习热情和学习效率，从而提升医学课程的教学质量，这也是我们内科学教学改革的一项重要内容［1］。
　　1目前我校内科学教学中存在的问题
　　1．1教学模式落后1．1．1教学模式陈旧我校现在采用的教学模式是教师运用多媒体教学这一现代化教学手段，向学生讲授知识。尽管运用了新的教学手段，讲课较以往生动、信息量加大，但是学生被动式上课的形式依然没有大的改变。同其他学校一样，上课形式依然是＂填鸭式＂、＂灌输式＂，缺乏启发式、讨论式、互动式等灵活多变的、能调动学生积极性的上课方式，学生表现为被动学习、懒散学习［2］。1．1．2与基础知识纵向串联不足我们知道，内科学教材各章节的编排通常涉及流行病学资料，如依据病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、资料、预后等多个子课题进行阐述。为了便于理解以及记忆，在讲解时如能将相关知识的背景作介绍，通过对相关生理、生化、病生等知识串联、回忆，更能提升学生对临床知识的理解及掌握。然而，由于内科学教学课时安排的限制，没有时间对相关知识进行回顾。例如:溶血性贫血的教学安排仅1个学时，在这一个学时中，教师讲解溶血总论、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等内容，时间紧张，难以展开。尤其是涉及胆红素代谢部分，学生无法理解不同溶血类型、血生化以及尿液检测胆红素，尤其是直接胆红素、间接胆红素、尿胆原、尿胆素的异常，更无法把检测的指标与疾病本身结合起来判断疾病类型，造成该章节的讲解难度大。我们认为，如果能将胆红素代谢的生化知识在课堂上穿插讲解，那么，将会取得事半功倍的效果。所以做到纵向串联，融会贯通，从微观的物质代谢到宏观的器官功能，对学生知识的理解和掌握有极大的帮助。1．1．3课件呆板目前我们的课件及授课内容均是按照教材的编排顺序进行。如果能把阐述性的授课内容改变为启发性、问题式的授课内容，甚至是跳跃式，笔者认为更能激发学生的兴趣，提高课堂教学的效果，利于知识的掌握。我们知道，内科学的每种疾病必然有其典型的临床特点、临床特征及实验室检查。如果能从某一位患者的临床病史、症状体征及实验室检查特点入手，通过对一系列患者本身特征的讲解，提出疾病的诊断及治疗，最后再对疾病进行总结性的概括讲解，则学生对该病的理解肯定会优于按部就班地讲解。同时，对于医学知识，理解性记忆、形象化记忆是最适合的记忆方法。如果在课堂讲解时，我们能使静止的知识动起来，做成动画形式，再配以形象化的讲解，则将会提高课堂讲授效果［2］。例如，在讲解再生障碍性贫血时，先从一例患者的病史及临床表现提出问题，先从临床思维分析病情入手，提出可能的诊断，并以此为切入点，进行相关实验室检查，分析检查结果，作出诊断及鉴别诊断，以及下一步治疗计划。通过这样的讲解，同学就对再生障碍性贫血的疾病有了感性的认识，这时候，老师再从干细胞生成的角度，以动态PPT的形式，向同学展示细胞生长、更新，讲解细胞发育的各个阶段以及细胞更新异常时，将会造成再生障碍性贫血，形象地讲解＂种子学说＂、＂虫子学说＂、＂土壤学说＂是造成再生障碍性贫血的三大原因，利于学生对该章节的理解及掌握。
　　1．2教学观念有待更新美国的医学教育是西方医学教育的典型代表，是一种比较成功和有特色的教育模式。＂以学生为中心＂是美国医学教育的基本点。学生学习目的明确，学习努力刻苦，知道自己为何学习，明确自己未来的方向。同时学校对学生的学习很重视，每天都会有各个行业的大腕、专家、诺贝尔奖得主开办各种讲座。在国外，毕业生的质量直接关系到医学院的名誉和发展，每个医学院校都以培养出高质量的医学生作为奋斗目标，所以各个学校都非常重视医学生的教育问题。我们的教学硬件设施虽不如美国，但是我们要学习他们先进的医学教育理念，本着＂以学生为中心＂的基本点，以提高教学质量为目的，改变以分数评估教学质量的标准，而以临床实践能力、实际解决问题能力作为评判教学质量的标准。
　　2我校内科学教学改革探讨
　　近年来，我们的医学教育虽然取得了很大的成就，教学质量较前几年有显著提高，但是还存在不足之处，具体到内科学的.教学，笔者认为需要从以下6个方面进行改革。
　　2．1加强医学生思想教育，尤其是人文教育一个好的医生，不仅要有精湛的医术，同时要有一颗＂悬壶济世＂的仁爱之心。笔者认为让医学生树立正确的人生观，是教育成功的关键。在校学习时，学生的思想比较单纯，可塑性强。这个阶段，让医学生尽早接触病人，了解患者的疾苦，一方面可以充分激发他们的爱心，树立为患者解决苦痛的信心，强化学医的目的;另一方面，训练医学生与患者交流的能力。在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的获取过程，也是医德品质和医生素质的培养过程。作为老师，我们在课堂上不仅要传授知识，还要做好思想教育。在课堂上授课时，将有意从人性的角度讲述患者的疾苦，在授业的同时，唤醒学生的悬壶救世的责任心，端正大学生的人生观，从自身做起，以小我来改变社会不良风气，让他们变得乐观向上。时刻做好学生的思想引导，用正能量去感染他们。经过我们的努力，学生们思想教育成效明显，近几年临床二系的毕业生，99%以上都工作在临床医疗第一线。
　　2．2基础医学教育和临床医学教育相互渗透，有机结合在国外，为了将知识体系有机结合，在基础医学学习阶段(前2年)，有目的地渗透临床医学内容，增强学生的学习兴趣，加强理解。在临床教学阶段中(后2年)，更多地联系基础医学知识，甚至基础和临床教师共同讲授一门课程［3］。在整个4年的学习中，基础课程与临床课程相互结合、相互促进［4］。而我们的临床实践教学中，由于基础课的教研室和临床医学教研室分属不同部门，沟通少，无法做到在讲解基础课程时，联系临床相关疾病。针对此，我们进行内科学备课时会加入相关的基础知识，使学生在接受临床知识的同时，通过复习基础知识，融会贯通所学知识，利于记忆。例如，在讲解糖尿病时，需要将糖代谢的生理、生化以及病理生理学知识进行渗透，这样学生将会对知识的掌握更加灵活、牢靠。事实证明，在进行临床医学知识讲授之前，用数分钟回忆基础知识点，讲课效率明显挺高，能够达到事半功倍的效果。每堂课后学生填写调查问卷，也是教学改革的一项重要内容。通过问卷调查，不仅能够测试学生对知识的掌握情况，作为学生该门功课的平时成绩;同时可以得知，学生对教师授课内容的满意程度，以及对授课方法的接受程度。通过该方式，可以激励教师不断调整授课方式，达到更好的授课效果，还能让学生对老师的授课内容提出意见及建议，评选出最受欢迎的老师。通过此项小小的改革措施，既调动了学生学习的积极性，增强了学生与老师之间的互动，又催生了学生与学生之间、老师与老师之间的竞争，对教学的改革起到了促进作用。
　　2．3模拟病人在教学中发挥重要作用标准化病人是指经过一定培训的正常人或慢性病病人，同意充当某种疾病的模拟病人，同时教学医院配备模拟人，作为学生临床学习或训练时使用。通过学生与模拟人的沟通，在模拟人身上的操作，从而更有效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。现在我们医院配备专门的模拟＂病人＂，供老师教学及学生实习用。学生可在模拟＂病人＂身上反复操作，强化学习;教师有充分的时间进行分析讲解和指导实践。同时，我们的病源充足，病人就是最好的老师，通过学生与病人的沟通获得对典型病例的认识，枯燥的学习将会变得生动直观。我们教研室自2010年开始，在理论课教学后的实习课中，加入了模拟人的练习。学生可在模拟人身上反复练习操作，有关操作的准确性、频率、幅度等相关参数传到与之相连的计算机，这样就能对自己操作的准确性及精确性作出自己的判断，并且能够进行反复实践，直至达到标准操作。另外，作为三级甲等医院，我们在教学实践中充分利用病源广、病种多这一优势，带教老师通过对一些症状、体征都很典型的病人查体、病史询问，获得第一手的临床治疗，然后给出相应的诊疗计划;实习小组同学从个人的角度提出自己的观点，互相补充。从实战方面提高了学生处理问题的能力，做到学以致用，使学生提前进入住院医师的角色，为后期的住院医师培训打下坚实的基础。
　　2．4小组教学、分散教学是医学教育的主要方式由于每年的医学生数量较小，教学资源丰厚，美国主要采用小组教学，由专门训练的教师负责教学，尤其是床边教学，学生实习操作机会很多。对于特殊患者，诊断有疑问时，系里会组织＂午餐讨论＂(tablemeeting)或专题讲座(semina)，进行专题讲授和讨论，甚至辩论。学生通过积极查阅资料，疾病鉴别诊断、疾病的认识水平得以迅速提高。我们学校一直也采用班级辅导员的体制，但是辅导员仅局限于思想教育环节，在临床学习中，没有专门针对医学知识学习的辅导。可在临床医学的学习中借鉴美国的教育制度，在进入临床学习后，每个学生由专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论，又进行一对一的具体指导。我院近3年开始了高年资住院医师、主治医师专项负责学生的实习教育。教师基本上都是中青年医生，带教老师的选拔是通过科室内的备课、讲课层层选拔的，全部具有硕士以上学历，能够获此资格，十分不易。一方面老师十分热爱教学工作，往往以指导医学生教学和实践而感到自豪，带教老师精力充沛，有充足的时间与学生沟通，能够做到一对一辅导;另一方面，带教老师也是患者的主管医师，利于与患者沟通，避免了患者不配合教学，甚至拒绝学生的被动局面。
　　2．5利用网络教学美国各医学院非常重视网络的应用，几乎所有的课程均有网络教学内容，网上内容丰富，既有文字，也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等，有的还配有三维动画。这样，老师讲课时，随时切换投影内容，做到图文并茂、形象生动，讲解的内容丰富、实用、全面，尤其是讲课内容跳跃时，老师通过网络能够将相关知识很好地串联起来;同时，学生也能够跟上教师讲课的节奏，学生课下还可以上网了解所学内容，做到巩固强化。现在网络已经渗透到我们生活中，我们应该很好地利用网络这个平台，将网络应用到临床教学中，利用现代化的教学手段，切实提高教学水平［5］。我们现在对网络的应用范围、程度还不够，仅将一些教学大纲要求、教学的幻灯、课件以及讲课的重点难点放在网络上，供学生课后查阅。通过网络平台，解答学生的一些问题。对于网络学习，今后还需要老师，尤其是代课老师进一步提高自己网络应用水平，发挥互联网在教学中的优势。
　　2．6提倡＂以问题为中心＂的临床教学模式以问题为中心教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时，教师通常将临床上实际遇到的问题作为任务，同时提出解决问题的思路，然后师生共同讨论。学生会利用各种信息资源，如通过图书馆、网络、请教专家等途径，获得问题答案后，再返回到课堂进行交流。这是一种很好的互动方法。我们国内的学生经过了课堂教学的理论课学习后，进入临床实习。在这个阶段学生开始接触病人，在带教老师的帮助下，开展临床工作，与患者沟通，学习临床基本思路，从患者的病史、症状、体征提炼有价值的诊断依据，提出下一步的治疗计划。作为带教老师，我们改变了既往把学生集中在一起，再次强化临床知识的模式，将实习课进行了改革，以床旁教学为主要模式，小组讨论为主要形式，减少讲解的时间，引导学生课堂上讨论、充分发挥学生的主观能动性，有效地培养了学生的独立思考能力、表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。将沉闷的实习课学习变成趣味性十足的探索与发现之旅。总之，内科学的教学是医疗教学的重点，内科学教学质量直接关系到学校的声誉，关系到学生临床实践能力。提高教学质量，关键在于调动学生学习的积极性、主动性。改变教学模式，提高学习效率，需要不断探索，坚持不懈，做到与时俱进。
　　参考文献:
　　［1］范慧慧，朱军．临床医学人才培养模式的转向在高等医学课程改革中的体现［J］．医学教育探索，2009，(4):349－351．
　　［2］张鹏，于兰，刘助柏，等．高校大学生创新能力培养现状及对策研究［J］．大学教育科学，2005，91(3):50－53．
　　［3］尹兴忠．整合基础医学课程在非临床医学专业应用中的体会［J］．中国校外教育，2013，(10):81．
　　［4］何萍．以系统整合为基础构建临床医学本科课程体系［J］．中国高等医学教育，2003，(3):5－7．
　　［5］陈冰，陶香香，朱晓群，等．基于卓越医生教育培养计划的病理学教学改革设想与思考［J］．中国高等医学教育，2014，(1):62－63．