化疗致周围神经病变患者跌倒和近乎跌倒的危险因素解析

　　癌症严重危害人类健康，且其发病率逐年升高。中国新增病例数及死亡数居世界首位， 由于医疗水平的提高，癌症患者5 年生存率明显提高，带癌生存者也随之增加。跌倒和功能损伤在癌症存活者中是非常常见的问题，跌倒(falls)是指突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位(不包括双脚)意外触及地面，不包括由于瘫痪、癫痫发作或者外界暴力作用引起的跌倒。近乎跌倒(near falls，NFs)比跌倒发生更频繁， 是指如果身体没有激活足够的恢复机制就会导致跌倒或者失去平衡。新版定义中补充了至少以下2 种恢复机制被激活才能定义为是近乎跌倒：(1)胳膊、腿的计划外运动;(2)计划外步幅的变化;(3) 降低重心;(4) 计划外步伐速度的变化;(5)身体倾斜。系统综述显示，22%~37%的癌症患者在最近12 个月至少跌倒过1 次，且导致了不同程度的受伤或残疾。通常情况下老年人跌倒的危险因素不能很好地解释癌症存活者中的跌倒。所以，在设计和实施跌倒相关的预防措施之前，理解其危险因素的来源是非常重要且必要的。研究表明，周围神经病变是被人们所忽略的跌倒危险因素之一。之后， 国外有学者对糖尿病周围神经病变患者其跌倒的危险因素进行研究，发现周围神经病变的严重程度是一个有意义的跌倒预测因子。化疗导致的周围神经病变和其导致的相关损伤(平衡、步态、肌力)以及活动受限很可能解释癌症存活者中的高跌倒率， 国内大陆除了在肿瘤患者住院跌倒的原因分析中提及化疗后周围神经病变为肿瘤患者跌倒的原因之一，尚未有化疗导致的周围神经病变与跌倒的相关研究。本研究旨在通过现况调查，了解出现周围神经病变的癌症患者其跌倒和近乎跌倒的发生情况，了解出现过跌倒和近乎跌倒的周围神经病变患者和其他患者的差异， 明确跌倒及近乎跌倒有意义的危险因素。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　(1)纳入标准：采用便利抽样法选择2015 年10 月1 日2016 年6 月30 日西安市4所三级甲等医院(西京医院、唐都医院、陕西省肿瘤医院、陕西省人民医院)使用神经毒性药物(铂类、紫杉醇类、植物生物碱类)化疗的癌症患者，且至少出现1 项周围神经病变的症状，年龄18 周岁，能阅读文字或可以正确回答问题，自愿参加本研究。(2)排除标准：排除痴呆精神障碍及认知障碍，不愿参加调查的患者。(3)本研究共有效调查179 例患者，西京医院94 例(52.6%)，唐都医院36 例(20.1%)，陕西省肿瘤医院45 例(25.1%)，陕西省人民医院4 例(2.2%)。其中男性115 例，女性64 例， 年龄(54.6611.76)岁。以已婚(92.2%)、初高中及中专(50.8%)、无工作(50.8%)、胃癌(33.0%)、肠癌(35.7%)、手术(63.7%)、晚期(III 34.6%、IV 31.8%)、有转移(70.9%)、使用铂类(65.9%)药物化疗者居多。使用神经毒性药物化疗的周期为1~18(5.513.30)次，神经毒性化疗药物累积剂量为(519.17335.32)mg/m2。
　　1.2 方法
　　1.2.1 研究工具
　　1.2.1.1 一般资料调查表由研究者自行设计，共包括3 个方面内容，一是人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、家庭情况、收入水平等;二是疾病相关资料：诊断、分期、化疗放疗情况。三是跌倒相关情况， 询问患者自从出现周围神经病变症状后有无跌倒和近乎跌倒以及跌倒和近乎跌倒次数。
　　1.2.1.2 化疗导致的周围神经病变评估工具(Chemotherapy -induced Peripheral Neuropathy AssessmentTool，CIPNAT) 由美国南弗罗里达大学Tofthagen 教授于2008 年构建，属于患者自我报告型问卷，共2 个部分：第1 部分为化疗导致的周围神经病变症状体验，主要包括症状的严重程度、症状困扰和发生频率，共9 项症状，36 个条目;第2 部分是化疗导致的周围神经病变对患者日常生活活动的影响，包括14 个条目。均采用0~10 分评分制，总分越高，说明患者症状越严重、困扰越多、持续时间越长、对日常生活的影响越大。Cronbachs  系数为0.95，重测信度0.95，信效度较好，应用广泛。本课题组前期已经对此问卷进行了汉化， 汉化后分量表及总量表的Cronbachs  系数为0.89~0.94， 信效度较好，适合全面多维度地评估中国癌症患者化疗导致的周围神经病变。
　　1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety andDepression Scale，HADS) 采用Zigmond 与Snaith[ 9]编制焦虑抑郁量表，经国内研究检验，该中文版量表具有较好的信效度，内部一致性信度为0.862，各维度的Cronbachs  信度系数为0.797 0.800。
　　1.2.2 调查方法调查表由研究者本人在征得被调查者同意后发放并当场回收。若患者受身体及精神状态影响无法自己填写，则由家属协助完成，或由调查者在无引导倾向下为其阅读并协助填写。对错填或漏填的问卷，调查者及时指导其改正和完善，以确保调查质量。
　　1.3 统计学分析
　　采用Epidata 3.0 建立数据库，双人核查录入，SPSS 20.0 进行统计分析。统计方法包括描述性分析，单因素方差分析，二分类Logistic 回归分析。采用频数、百分率、均数、标准差、中位数统计描述患者的一般资料， 采用二分类Logistic 回归分析方法分析化疗导致的周围神经病变患者跌倒、近乎跌倒的现状及危险因素，以P0.05 为差异有统计学意义。
　　2.1 化疗导致的周围神经病变患者跌倒和近乎跌倒组与未跌倒和未近乎跌倒组的单因素分析在本次研究中，16.7%(n=30)的患者表示至少有过1 次跌倒和近乎跌倒， 其中跌倒者10 例， 近乎跌倒者20例。将化疗导致的周围神经病变患者跌倒及近乎跌倒相关的28 个变量纳入研究， 进行单因素二分类Logistic 回归分析，得出有统计学意义的变量为视力下降、有神经性疼痛、抑郁、神经病变症状数目、感觉、运动维度受损得分、周围神经病变严重程度、症状体验、对日常生活活动的影响、周围神经病变评估总分、四肢无力严重程度、平衡困难严重程度、对走路的影响(均P0.05)。
　　2.2 化疗导致的周围神经病变患者跌倒和近乎跌倒组与未跌倒和未近乎跌倒组的多因素分析将单因素分析有统计学意义的13 个变量及单因素分析没有意义， 但是临床上判断可能与跌倒相关的3 个因素：癌症是否转移(是=1，否=2)、神经毒性药物累积剂量的分级(低=1，中=2，高=3)、疾病分期(早期=1，晚期=2，不可分期=3)纳入，进行二分类Logistic回归分析，用后退法逐步筛选变量，以P0.05 为保留条件拟合回归方程，最终进入拟合模型的因素有：神经毒性症状个数(OR=1.318，P=0.031)、很难保持身体平衡(OR=1.298，P=0.028)和CIPN 对走路的影响程度(OR=1.239，P=0.021)与跌倒和近乎跌倒独立相关，决定系数R2=0.316。
　　3 讨论
　　3.1 癌症患者中跌倒及近乎跌倒发生率高跌倒及近乎跌倒在癌症患者中是一个很常见的问题，对患者顺利化疗影响较大，Stone 等对晚期癌症患者进行了6 个月的前瞻性随访发现，50.3%的患者在此期间都跌倒过，1/3 的跌倒导致软组织损伤，3.2%导致骨折。国外1 项小样本(109 例)的研究显示：20%的化疗导致的周围神经病变患者都有过跌倒。之后，有研究对421 例癌症患者进行调查，发现有化疗导致的周围神经病变患者， 大约12%至少曾跌倒1 次，26.6%的患者有过功能性损害， 近60%的患者曾出现与化疗导致的周围神经病变相关的某些躯体问题。本研究发现，16.7%的周围神经病变患者出现过跌倒和近乎跌倒，跌倒和近乎跌倒的发生率比国外低，可能是由于我国医院对于患者预防跌倒的健康教育相对完善，医院在走廊、洗手间都有防止跌倒的提示，也可能是由于本次调查的患者中使用铂类和铂类与紫杉醇类药物居多。化疗导致的周围神经病变与跌倒互相影响，1 项前瞻性的纵向研究显示，化疗前6 个月有跌倒史的患者，更易发生3~5 级周围神经病变。本研究中也发现跌倒和近乎跌倒者其心理抑郁的得分明显高于未跌倒和未近乎跌倒者，所以医护人员应及时评估患者周围神经病变的症状，筛查出高危患者予以心理及日常生活活动的指导。
　　3.2 化疗导致的周围神经病变患者跌倒及近乎跌倒的相关因素分析
　　3.2.1 神经病变症状数目本研究结果显示，跌倒、近乎跌倒患者的周围神经病变的数目明显多于未跌倒、未近乎跌倒患者，差异具有统计学意义。这与Tofthagen 等的研究结果相近。患者自述的周围神经病变数目越多，表明神经毒性化疗药物对于感觉、运动神经的损伤越严重，多种症状同时存在，对患者日常活动的影响越大，跌倒的风险也逐渐增高。所以在临床上采用一个信效度较高的患者自我报告型工具来对患者化疗导致的周围神经病变进行评估，对于明确高跌倒风险的患者有着重要意义。
　　3.2.2 平衡困难的严重程度本研究结果显示，跌倒、近乎跌倒者较未跌倒、未近乎跌倒者四肢无力更严重，更难保持身体平衡，且患者平衡困难的严重程度为跌倒、近乎跌倒的独立危险因素，与Tofthagen等的研究结果一致。这可能是由于患者使用神经毒性化疗药物之后，感觉神经及运动神经受损，下肢的神经病变(脚麻木、刺痛以及双腿无力)使得从臀部到踝关节的姿势协调性减弱，出现平衡困难，进而跌倒。但是在对患者进行评估时，四肢无力和平衡困难是经常容易忽略的一个问题，所以经常询问是否出现四肢无力和平衡困难，可能是评估跌倒风险的有用方法。同时医务人员也应该结合客观的指标来观察患者的步态和平衡能力，例如Rhomberg 测试、TUG试验等。本研究使用的是患者自我报告型问卷，在后期的研究中应该考虑纳入患者功能状态的客观评估指标。
　　3.2.3 神经病变对走路的影响本研究显示，跌倒、近乎跌倒者在感觉、运动维度得分明显高于未跌倒、未近乎跌倒者，有患者表示双脚踩在地面像踩棉花一样， 同时患者自述周围神经病变的症状影响走路是跌倒、近乎跌倒的独立危险因素。与国外研究结果相近，化疗导致的周围神经病变虽然可以通过神经传导速率来测量，但更重要的是患者的主观体验，例如患者表示天气渐冷时，双踩在地面出现刺痛，有时有踩棉花的感觉，这些都间接影响了患者的肢体平衡，所以当患者自述走路受影响时，护理人员应意识到其跌倒的风险升高。
　　3.3 对护理工作的建议跌倒和近乎跌倒在癌症
　　存活者中发生率较高， 对于在出现化疗导致的周围神经病变的癌症患者中，神经病变症状数目，很难保持身体平衡和自我报告神经病变影响走路的患者跌倒和近乎跌倒的风险更高。所以在临床实践中，医务人员对化疗患者要全方面评估神经病变，多关注神经病变症状数目较多的患者， 考虑到患者的躯体功能和跌倒问题，指导患者多活动双手，为了降低周围神经病变导致的四肢无力及平衡困难、影响走路，可穿低跟鞋、防滑鞋垫，下床及转身时速度放慢，必要时可用拐杖辅助步行。同时应为化疗患者提供平衡和活动训练，并在辅助工具和家中安全环境方面给出建议，从而尽可能降低跌倒风险。