临床药师在抗生药物临床应用中的作用研究

　　为进一步加强抗生药物临床应用管理，卫生部从 2011 年开始在全国范围内开展抗生药物临床应用专项整治活动，我院虽然从2011年启动了抗生药物临床应用的专项整治，但整治效果不佳，截止到2012 年10 月，AUD为59.96DDDs，Ⅰ类手术切口抗生药物预防使用比例57.4%,未达到卫生部对于综合性医院AUD力争40DDDs以下、Ⅰ类手术切口抗生药物预防使用比例不超过30%的要求。医院综合措施并举，发挥临床药师的专业优势，相继有6 名临床药师参与到了抗生药物临床应用的专项治理工作中。本文就临床药师参与抗生药物临床应用整治工作，干预临床应用效果分析。现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 1）抽取我院2012 年712 月(干预前)、2013 年14 月（干预）、2013 年510 月(干预后)普外科、胸心外科、骨一科、骨二科所有Ⅰ类手术切口病历资料，排除术前合并其他感染的病历。2）统计我院2012 年712 月(干预前)、2013 年14 月（干预）、2013 年510 月(干预后)使用抗生药物重点科室及全院抗生药物使用强度。
　　1.2 干预方法 临床药师干预医生Ⅰ类手术切口预防应用抗菌药物的措施主要有：1) 参与制定《围手术期抗菌药物应用管理规范》；2) 结合不同临床专业及抗菌药物使用进行专题讲座、交流；3) 参与查房、会诊，抽查病历，发现问题及时与医生进行沟通；4）监测运行Ⅰ类手术切口病历，进行用前干预；5）每月对于共性问题，反馈督导，对于多次督导未改正提交医院抗生药物管理工作组干预。临床药师对于使用抗生药物较多、AUD超标的科室进行病历点评、专题讲座、监测反馈等。
　　1.3 评价指标 参照《抗生药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗生药物应用管理有关问题的通知》，结合具体疾病用药原则、药品说明书等对Ⅰ类手术切口预防应用抗生药物的合理性进行评价，评价标准:合理为有用药指证，用药品种为第一代头孢菌素或克林霉素（-内酰胺类过敏者），预防给药时机为术前2 小时至30 min，术中追加时机为手术时间3 h或失血量1500 mL，术后用药时间为不用或24 h；不合理为无用药指证，用药品种为其他抗生药，预防给药时机为术前2 h或30 min或术前不用术后使用，术中未追加，术后用药时间为 24 h。主要观测以下指标：是否预防性使用、用药指证是否合理、抗生药物选择是否合理、术前用药时机是否合理、术后用药时间是否合理、抗生药物使用是否合理、临床科室及全院AUD。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS15.0进行统计分析，干预前、后临床数据计数资料采用 2检验，组间比较采用t检验。
　　2 结果
　　2.1 比较干预前后相关项目合格率 I类手术切口抗生药物用药时机、用药指证、药物选择、术后疗程、使用抗生药物合格率有显著性差异。干预前为280例，其中使用抗生药物例数者139例，未使用抗生药物例数者141例；干预后者397例，其中使用抗生药物例数者135例，未使用抗生药物者262例。
　　2.2 比较干预前、6个月重点科室及全院AUD（每百人天的DDDs）。干预前后AUD（每百人天的DDDS）的比较，干预前呼吸内科、血液科、消化内科、普外科、骨科、泌尿科、神经外科、感染内科、全院的AUD分别为128.39,44.68,104.28,69.19,61.54,75.21,60.06,49.74,60.33；干预后呼吸内科、血液科、消化内科、普外科、骨科、泌尿科、神经外科、感染内科、全院的 AUD 分别为88.02,42.06,72.19,46.79,16.01,48.18,34.33,24.04,43.17。与干预前比较，P均0.01。
　　3 讨论
　　3.1 严格预防用药比例及适应证 按照《2011年全国抗生药物临床应用专项整治活动方案》要求， 类手术切口患者预防使用抗生药物比例不超过30％。通过临床药师的专题培训、手术病历监测、病历点评反馈、外请专家交流等形式， 类手术切口抗生药物的预防使用比例由干预前的 49.64%(139/280）降至34.01%(135/397）。 类手术切口一般不预防性使用抗生药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄和免疫缺陷者等高危人群考虑预防用药；同时根据现代医院感染控制理论，医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止病原微生物污染手术创口，而不是通过抗生药物的大量应用来追求手术无感染的结果。
　　3.2 合理选择预防性用药品种 预防围手术期感染选用抗生药物时要根据手术类型常见致病菌、抗生药物的抗生谱及手术部位与抗生药物组织浓度分布特点选择抗生谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、不良反应少，并具有适当的成本效益比的药物。 类切手术感染的病原菌多为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，药物的选择应以第一代头孢菌素头孢唑啉为主；对-内酰胺类药物过敏的患者，选用克林霉素。干预前部分 类手术切口存在首选阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢西丁、头孢曲松等，通过临床药师的干预，抗生药物选择合格率由干预前48.92% (68/139)提高到83.70%(113/135)。
　　3.3 选择好预防用药时机 类手术切口预防性使用抗生药物时，应在术前0.5 2 h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间3 h或失血量1500 ml，术中可给予第2剂。临床药师查找术前用药时机合格率低的原因，主要是术前不用术后用、术前用药时间大于2h或小于0.5 h、未在手术室执行等。临床药师针对存在的原因加大临床医生、护士的培训力度，对重点科室专项点评、交流，并协助医务科组织临床医生、麻醉科医生、手术室护士召开专题研讨会，确定术前用药执行方案，统一手术记录和麻醉师记录的手术时间，并对手术室护士术前用药检查和督导。通过干预，术前用药时机合格率由干预前的29.50%(45/139)提高到49.63% (67/135)，但与卫生部要求的100%还存在较大差距。
　　3.4 严格控制术后用药时间 根据《抗生药物临床应用指导原则》和卫生部抗生药物专项整治方案， 类手术切口患者预防性使用抗生药物的时间原则上不超过24 小时。普通手术后连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低手术部位感染（SSI）发生率。干预前术后用药时间合格率只有30.22% (42/139)，临床药师通过专题培训、病历点评交流、用药监测等形式的干预，术后用药时间合格率提高到73.33% (99/135)。
　　3.5 提高类手术切口预防性使用抗生药物的合格率 类手术切口预防性使用抗生药物的管理，是卫生部抗生药物临床应用专项整治活动的整治重点。我院临床药师的工作重点也是以提高I类手术切口者抗生药物使用合格率为主，从干预前的8.63 %(12/139)提高到干预后的48.15% (65/135)。经过对 类手术切口应用抗生药物进行干预管理后，合理用药情况显著提高，用药结构更加趋于合理，值得进一步推广，实施抗生药物干预管理可以降低外科Ⅰ类手术切口患者耐药性发生，进一步减轻患者的经济负担。
　　3.6 降低抗生药物使用强度 AUD是反应医院抗生药物临床应用管理的重要指标，卫生部专项整治活动要求二级以上综合性医院力争将 AUD 控制在40DDDs以下。我院从2011 年启动抗生药物临床应用的专项整治以来，截至到临床药师干预前AUD控制的并未达标。临床药师调取重点使用抗生药物的科室病历，分析引起AUD高的原因主要有：联合用药、出院带药、使用疗程长、预防使用无指证等。根据不同科室引起AUD高的原因，结合病历，临床药师开展专题讲座和分析反馈。对AUD超过医院责任状指标的科室进行使用分析，对不合理的科室提交医院行政和经济干预。经过干预重点科室及全院AUD明显降低，全院 AUD 由干预前的 60.33 DDDs 降到43.17 DDDs。
　　抗生药物临床应用的专项整治中，临床药师作为医院临床与药学专业的结合体，充分发挥专业优势，通过讲课、座谈交流、及时的药学信息提供、药学技术支持、病历点评、用药分析、围手术期用药监测等形式，促进医院抗生药物在临床的合理、规范应用。我院临床药师通过干预，促使管理难度较大的I类手术切口抗生药物预防使用合格率从干预前的8.63%(12/139)提高到干预后的48.15% (65/135)，AUD由干预前的每百人天60.33 DDDs降到43.17 DDDs。两项指标明显好转，但与达到卫生部的管理要求还存在一定差距。抗生药物临床应用的专项整治是复杂的系统工作，需要牵头部门负责，多部门协作，充分整合医院医务、药学、医院感染、微生物、信息、质控及临床科室的工作职能，各负其责，发挥专业技术支持和行政管理综合措施才能有效管理。