关于儿童人工耳蜗植入术的手术配合体会

　　人工耳蜗是通过提高听力理解能力来补偿听觉损失的方法，它是目前唯一能使全聋患者恢复听力的仪器，其工作原理是将环境中的声音信号转化为电信号，并将电信号传入患者耳蜗，刺激患者耳残存的听神经，使患者产生某种程度的听觉。因此人工耳蜗植入目前已成为重度或极重度感音性聋而助听器无效或效果不佳的有效治疗手段之一，越来越多的病人接受了人工耳蜗植入，生活质量明显提高。我院2010年2 月- 2014 年6 月共进行了60 例人工耳蜗手术，均取得满意的疗效，现将手术的配合和护理报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料本资料60 例患儿，男26 例，女34 例，年龄8月  6 岁，平均年龄2. 2 岁。均为重度感音性神经性耳聋，进行手术评估( 包括听力评估、耳科学及其他医学评估、全身健康状况评估、心理评估等) ，符合手术指征: 深度感音神经性耳聋、颞骨CT 或MRI 检查内耳结构无异常、适于全麻、无精神及脑器质性疾病。
　　1. 2 手术方式行耳后弧形切口，暴露乳突腔，作轮廓化，暴露砧骨短脚，在砧骨短脚尖下1mm 进入面隐窝，并通过面隐窝进入圆窗。圆窗龛前方用0. 8   1. 0mm 电钻磨开耳蜗鼓阶。置入耳蜗电极，用颞肌瓣封闭置入腔，将耳蜗体放入颞骨后上方磨好的骨槽内，并固定之，缝合好切口，术中行电极阻抗及神经反应遥测技术( neural response telemetry，NRT) 监测。
　　2 手术配合
　　2. 1 术前准备随机将患儿及家属分为术前访视组和未访视组。手术前晚访视患儿及家属，调阅患儿病历，同患儿家人进行沟通。访视内容: 访视者向患儿家人作自我介绍，说明访视的目的，了解患者病情( 患儿疾病情况、手术麻醉情况、手术方式、患儿家人心态调整情况) ，取得患儿家属的信赖耐心等待手术。未访视组仅有病房护士和患儿及家人沟通。并于手术前1 d 下午由巡回护士或洗手护士用问卷的形式向2 组患儿家属对患儿病情( 患儿疾病情况、手术麻醉情况、手术方式、患儿家人心态调整情况) 等进行调查。
　　2. 2 术中配合
　　2. 2. 1 巡回护士配合( 1) 核对患者信息，患儿接入手术室后，巡回护士与手术医生及麻醉医生三方共同核查腕带，床号，姓名，住院号，手术部位，备皮情况等。( 2) 建立有效静脉通道，协助麻醉医生进行麻醉诱导。( 3) 体位: 全身麻醉后将患儿头偏向健侧，双手自然放于身体两侧，为避免另侧耳廓受压并有利于头部固定，需在肩下垫一软垫，头两侧放沙袋，四肢以约束带固定，以免因术中患儿体位变动影响手术进行。患儿健侧大腿脂肪较厚处黏贴电刀负极板。( 4) 患儿双眼贴医用硅胶眼罩，防止术中冲洗时液体进入眼内引起感染。耳内塞无菌干棉球，防止消毒液流入导致损伤。( 5) 打开铺好的器械台，与洗手护士共同清点物品，尤应注意耳科显微器械的存放和保管，协助医生消毒，包头铺巾，贴手术薄膜。( 6) 协助洗手护士套好无菌显微镜套以备用，连接所有仪器的导线。( 7) 依据手术医生手术野的需要调整手术床的位置。
　　2. 2. 2 器械护士配合( 1) 术野消毒，常规耳外科手术铺巾，手术野贴手术保护膜，固定好双级电凝、电动吸引器、电钻线。( 2) 亚甲蓝划线定位，于术耳后沟2   2. 5 cm 做弧形切口，切开后递电凝止血，剥离子剥离鼓膜。( 3) 固定后递电钻及切割钻头进行乳突腔轮廓化，用湿纱布收集磨出的骨粉。( 4) 暴露砧骨短脚、砧骨窝、圆窗龛后经后鼓室入路做面神经轮廓化，在砧骨脚下的1mm 打开面神经隐窝，直视圆窗龛，递0. 8  1. 0mm 直径磨钻磨除部分圆窗龛，暴露圆窗膜后打开，应根据手术医生需要更换不同型号吸引器头。( 5) 植入体骨槽成型，递植入体模型，切割钻头，粗吸引器头，骨槽成型后，用含抗生素的生理盐水冲洗术腔，待医生更换手套后重新用无菌耳洞巾加盖术野，将耳蜗植入体放入磨好的骨槽再递耳脑胶和骨粉并用耳脑胶固定。( 6) 在显微镜下植入电极，递电极镊夹住电极竖推入耳蜗，待完全植入后递小组织剪，有齿镊，剪下颞肌膜块，并将探针将肌瓣块填入耳蜗开窗口后用明胶海绵封闭。( 7) 递3 /0 和4 /0 可吸收缝线分两层间断缝合切口，用NRT 监测正常后递干纱布和绷带帮助医生加压包扎固定。
　　2. 3 术后护理
　　2. 3. 1 麻醉复苏护理手术结束后患儿全麻未完全清醒时，取出患侧肩下的体位垫，置患儿平卧位、头偏向健侧，及时给予吸痰，确保呼吸道通畅，防止分泌物误吸，整理患儿衣服，为其保暖，注意生命体征、瞳孔、意识等动态变化，全麻患者麻醉复苏时易出现躁动，用体位带约束四肢，防止坠床，维持静脉输液的通畅，待患儿意识清醒，呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度正常，肌张力恢复，与麻醉医生护送患儿回病房，并与病房护士做好交接工作。
　　3 结果
　　3. 2 2 组手术治疗结果本组60 例人工耳蜗植入术经过顺利，术后监测NRT 测得典型NRT 波形，电极电阻在正常范围内，未出现电极脱落、感染、严重出血、面神经伤及淋巴瘘等并发症，无致残和死亡。
　　4 讨论
　　人工耳蜗植入术为精细的耳科手术，熟练的手术护理配合是保证手术成功的重要条件之一。总结本组60 例手术的成功经验，我们认为作为手术室护士应做到以下几点:
　　4. 1 做好术前访视目前我国人工耳蜗的植入体多为进口，手术费用较昂贵，由于患儿家长对手术的疗效了解不充分，容易产生各种疑虑，尤其对术后听力的恢复抱有很高的期望值，对于一些曾经有听力的患儿心理往往比较敏感，存在不同程度自卑、消极、孤僻的心理，且大多性格倔强，如患儿对手术严重恐惧，将很难配合手术和术后康复。本文表1 结果显示，未访视组对患儿病情了解例数明显低于访视组，差异有统计学意义( 2 = 8. 30，* P 0. 005) 。因此，通过手术前访视了解患儿术前准备情况，运用各种方式( 手语、口型、书面文字等) 与患儿及其家属进行沟通通，评估患儿及家属心理状况，向患儿家人提供有关手术室、手术方式及麻醉和护理等方面必要信息，介绍成功案例，做好患儿家属的心理疏导，最大限度降低患儿及家属的焦虑程度，减少其对手术的恐惧感，以期获得最佳的疗效。
　　4. 2 预防并发症据报道，电子耳蜗植人手术导致的并发症约为5%，小于心脏起搏器和除颤器植入手术l0% 的并发症口。耳蜗植入手术较大的并发症有切口感染、植入体移动或穿皮以及植入的接收器或电极失效; 较小的并发症包括刺激非听觉神经，如面神经等; 严重的并发症是颅内感染; 本组60例术后均未出现任何并发症。我们认为，为减少或避免感染并发症的发生，应注意以下几点: ( 1) 小儿骨质较薄，在骨槽成型过程中易损伤硬脑膜，且由于人工耳蜗植入为内耳手术，一旦发生感染时，易沿内听道扩散导致颅内感染。因此，手术过程中，应当遵循严格无菌操作原则。( 2) 加强手术间管理，限制参观人数，确保手术间无菌环境。必要时，根据医嘱于术前30 分给予预防性抗生素应用，以减少术后手术部位感染发生。
　　4. 3 严格规范电钻管理备齐各种型号磨钻钻头，根据手术所需选择安装钻头，按先切割钻后金钢钻、先粗后细、先橄榄头后圆头的规律选择应用。面神经损伤是最严重并发症之一，最常见的原因是打开面隐窝时钻头在面神经上方产热造成的，其次多是由于内耳解剖不熟或面神经走行异常所致。因此，除术者需掌握与手术有关的重要区域的解剖特点，精准操作外，同时要求器械护士及巡回护士密切配合，( 1) 在使用电钻同时要对操作部位保持连续冲水，散热降温，避免产热导致面神经热损伤。( 2) 术中进行面神经监测，在电极插入过程中，巡回护士应密切观察患者面部肌肉、表情的变化，了解有无面神经损伤发生。本资料60 例患儿均无面瘫发生。
　　4. 4 严格规范耳蜗植入体取放电极植入是在显微镜直视下进行的，是整个手术中最关键的步骤，应根据术者需要及时准确地传递器械，尽量避免术者视野离开术野。电极植入前将单极电凝即时关闭，防止误操作损坏植入体，本组病例术中均严格管理电凝，无1 例出现耳蜗电极损坏。
　　4. 5 术中患儿的护理小儿的体温调节中枢发育不全，易受外周环境波动。因此，巡回护士在术中应密切观察病儿的生命体征，根据手术进程及病儿的全身情况，随时调节输液速度及冲洗液温度，并充分做好患儿的保暖工作，以防发生低体温，导致术后感染等。