卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT征像及病理对照探究

　　卵巢囊腺瘤(ovary cystadenoma)和囊腺癌(ovarycystadenocarcinoma)是女性盆腔内常见的上皮间质性肿瘤，分别占卵巢良、恶性肿瘤的45%和50% 60%，研究显示，螺旋CT对卵巢囊腺瘤及囊腺癌的鉴别具有较高的临床价值。笔者回顾性分析了2010年7月至2013年5月经手术及病理证实的20例患者的病例，结合其CT多期增强扫描及三维重建资料分析总结，旨在进一步认识卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT征象，提高CT诊断的准确率，为临床治疗提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 收集2010年7月至2013年5月期间，经手术和病理证实的卵巢囊腺癌与囊腺瘤病患20例，年龄13 72岁，平均48岁，本研究病例的临床主要症状为月经不规则、腹疼、腹胀为主；发现腹部或者盆腔包块4例；2例无症状，体检B超时发现。
　　1.2 检查方法 患者于扫描前4h分4次口服2%的泛影葡胺溶液l500m1，待膀胱充盈满意后使用Philips Brilliance 64排螺旋CT机和GE 64排VCT，先行层厚5mm全腹部常规平扫。并使用1.25mm标准重建出图像；然后经肘正中静脉以3ml/s的速度注射欧乃派克(碘浓度为300mg/mL)80ml，40 50ml生理盐水进行增强扫描，扫描层厚和层距均为5mm；扫描参数为电压120Kv，毫安秒自动采用，螺距为O.99：扫描后使用Philips EBW 4.5及GE AW 4.5图像处理工作站进行多平面重建(MPR)，重建层厚为2.0mm，观察病灶的大小形态和增强前后CT值的变化趋势，观察邻近组织是否受侵。
　　2 结 果
　　20例病例中，卵巢囊腺瘤7例(其中一例并发对侧子宫内膜样腺癌)，均为单侧、共7个病灶，其中浆液性囊腺瘤1个，粘液性囊腺瘤5个，混合性囊腺瘤1个。卵巢囊腺癌共7例，其中2例为双侧，共9个病灶，其中浆液性囊腺癌8个，粘液性囊腺癌1个。交界性粘液性囊腺瘤3例，交界性浆液性囊瘤1例，均为单侧。此外还有子宫内膜样腺癌2例(其中1例伴对侧粘液性囊腺瘤)，分型不明确的卵巢中低分化腺癌1例。(详细分型见表1)
　　表1 卵巢囊腺瘤与卵巢囊腺癌的CT表现分型(个)
　　注：良性病灶以囊性为主，恶性病灶以囊实性为主。
　　卵巢肿瘤根据CT表现将病灶分为3型：I型，为完全囊性，呈单房或多房，均匀水样密度，壁薄而规则，无囊内赘生物；Ⅱ型，囊实性，包括三个亚型，Ⅱa型，以囊性为主(囊性成分 2/3)。Ⅱb型为混合型(实性成分占1/3 2/3)。Ⅱc型，以实性成分为主(实性成分 2/3)；Ⅲ型为完全实性。I型多见于良性肿瘤，恶性肿瘤可表现为I-Ⅲ型，尤以Ⅱa、Ⅱb型多见。
　　浆 液 性 卵 巢 囊 腺 瘤 ： 1例，为单侧、Ⅰ型，单房性囊肿，无分隔及壁结界，增强扫描囊壁强化不明显。大小约6.7cm23.1cm，CT值5.3 7.6HU。
　　粘液性卵巢囊腺瘤：共5例，3例为Ⅱa型，2例为Ⅰ型。3例为多房性，囊内有分隔，部分囊壁不规则增厚，呈软组织密度，增强扫描可见强化。2例为单房性，囊内无分隔，囊壁光滑，无壁结节；其中1例为薄壁，增强扫描无强化，1例为厚壁，壁厚约0.3cm，囊壁尚光滑。病灶最大者，大小约7.3cm13.3cm，CT值8.3 15.6HU。均为单侧，邻近脏器及软组织受压推移，未见明显腹水及淋巴结转移。
　　浆液性卵巢囊腺癌：6例，双侧为2例，共8个病灶。Ⅰ型3个，Ⅱa型3个，Ⅱb型1个，Ⅲ型1个，单房5个，多房3个。病灶形态多不规则，囊壁呈不规则增厚，囊壁或实质内出现钙化的有2例。病灶CT值8.5 20.3HU。病灶均较大，与邻近正常组织边界不清，增强扫描病灶实性部分可见轻中度强化。
　　粘液性卵巢囊腺癌：1例，为单侧Ⅱb型，病灶为多房。形态呈不规则状，其内密度不均匀，CT值9.6 43.2HU，囊壁厚薄不均，可见乳头状突起．增病灶实性部分可见明显强化。
　　交界性囊腺瘤本研究中共有4例，其中1例为浆液性，3例为粘液性，均为单侧。交界性浆液性囊腺瘤为多房囊性、Ⅰ型，病灶内可见分隔，囊性部分CT值接近与水的CT值，CT值4.5 22.7HU。交界性粘液性囊腺瘤为囊性及囊实性，Ⅰ型1例、Ⅱa型2例，病灶内可见分隔，且厚薄不均，增强扫描可见强化，CT值8.5 39.2HU。
　　3 讨 论
　　3.l 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的病理基础 卵巢原发性肿瘤的组织学类型比较复杂，据其起源大致可分为三类，即上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤以及性索间质肿瘤。囊腺瘤和囊腺癌是目前最常见的卵巢囊性肿瘤，约占原发性卵巢肿瘤的60%。多发生于育龄期妇女。根据其细胞分化程度区分为良性、交界性、恶性。卵巢囊腺癌多由卵巢囊腺瘤恶变而来，多数累及双侧。卵巢上皮肿瘤卵巢囊腺瘤根据其内成分分为浆液性、粘液性、子宫内膜样和透明细胞肿瘤。囊腺瘤的囊壁是由单层柱状上皮构成，囊隔是囊蹙在肿瘤内形成折叠后形成的，囊壁及囊隔的厚度一般不超过3mm。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体(砂粒体)，为该肿瘤的一大特征。卵巢囊腺癌上皮组织复层化达到3层以上，囊内可见乳头状赘生物或实质成分形成。单房或多房均可，囊壁、分隔呈不均匀性增厚，其厚度常超过3mm，部分肿瘤见钙化小体(砂粒体)。囊壁上的乳头状突起可突破囊壁种植于盆腔及腹膜，囊壁破裂，可并发腹水。
　　3.2 卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT表现及其鉴别诊断 卵巢囊腺瘤的CT表现：①粘液性较浆液性少见，粘液性囊腺瘤一般比浆液性囊腺瘤大，粘液性囊腺瘤平均直径一般在10cm以上。②边缘光滑，边界较清晰，囊壁及分隔菲薄且厚薄一致，厚度 3mm。③典型的浆液性囊腺瘤表现为较大的单房或多房的囊性肿物，以单房为主，多为单侧，约15%为双侧,本研究中可能因为病例较少，无双侧患者。病灶为均匀薄壁，囊内密度均匀呈水样，CT值接近于水；增强无强化。④典型的粘液性囊腺瘤呈多囊性，子囊多且大小不等，囊壁和间隔厚薄不均，少数呈单囊改变，囊壁稍厚，囊内密度不均，CT值约为8.3 15.6HU，这与粘液性囊腺瘤囊内含有较高蛋白成分或出血有关，囊壁及间隔强化。
　　卵巢囊腺癌的CT表现：①由于其恶性肿瘤具有的生物学特征，一般病灶体积较大，直径多在4 5cm，且粘液性较浆液性大。有学者研究认为年龄较大者通常病灶也较大，本组研究中一例病灶直径11cm，年龄50岁，可能与就诊较迟有关。②病灶外形不规则，以分叶状为主，边界不清或欠清。③囊壁较厚且不均匀，囊壁可见结节状或乳头状赘生物，壁结节是卵巢上皮性肿瘤的特征性表现，且结节的多少与肿瘤的恶化程度呈正相关。④以囊实性占位为主，实性成分居多，囊性成分较少。由于成分不同，粘液性较浆液性CT值高，本组实验浆液性CT值为8.5 20.3HU，粘液性CT值为9.6 43.2HU，但有个别病例CT值超出上述范围，可能与瘤内出血或蛋白成分含量不同所致。⑤大多数占位增强扫描后，实性成分呈不均匀中等强化，囊性成分均不强化。囊壁乳头状赘生物明显中等强化，强化后的实性部分内可见迂曲粗大的供血血管影。⑥卵巢囊腺癌主要发生腹腔种植转移和播散转移，重要特征之一是腹水，CT较易检出。大量腹水是由于外生性乳头的肿瘤细胞易脱落，种植于腹膜及盆腔器官表面而产生，尤其是有囊外壁结节的肿瘤易发生腹水。淋巴系统转移少见，主要表现是盆腔及腹膜后淋巴结肿大。
　　交界性囊腺瘤常好发于中、老年。既可见于浆液性，同时也可见于黏液性，也有少量的子宫内膜样、透明细胞等，但是都非常少见。交界性囊腺瘤是介于良恶性之间的肿瘤。具有某些恶性特征因上皮增生活跃向腔内突出呈乳头状，但无肿瘤细胞向间质浸润。如病灶的壁结节所占的比例较大或囊内分隔较厚应考虑其恶变可能。不论是卵巢交界性浆液性囊腺瘤还是卵巢交界性黏液性囊腺瘤，多为低度恶性肿瘤，预后较好。据统计研究调查，卵巢交界性囊腺瘤切除后的5年生存率高达90% 100%。
　　卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT鉴别诊断：瘤体内是否存有实性成份是肿瘤良恶性的主要鉴别点，卵巢囊腺瘤肿块边缘光整，其内密度均匀，增强后无强化，囊壁强化，无腹腔种植转移。卵巢囊腺癌肿瘤的轮廓常不光整，可见乳头状突起或呈分叶状，肿块内含实性成份，囊壁增厚不规则，囊内可见分隔，周围组织可见浸润。增强后乳头状突起(壁结节)呈明显强化，囊壁及实性成分呈不均匀中等强化，肿瘤的实质部分可见迂曲血管影，常可见腹膜转移及腹水。囊壁或软组织成分内沙粒样钙化是浆液性囊腺癌的重要征象，有文献报道约30%的卵巢囊腺癌有少量钙化，但CT的显示率仅为12%。
　　3.3 与其它卵巢囊性及囊实性肿瘤的鉴别诊断
　　3.3.1 卵巢囊肿：卵巢囊肿单发较多，直径一般小于5cm，囊内液体呈水样，密度均匀，囊壁薄而光滑、厚薄均匀。一般不会出现乳头状结节及砂粒状钙化。增强扫描囊壁及囊液不会强化，但边缘更加清晰锐利。
　　3.3.2 囊性畸胎瘤：青少年多见，是卵巢常见的肿瘤之一，通常由2 3个胚层组织构成。CT特征性表现是病灶内含有脂性物质，或可见毛发、牙齿、钙化或骨骼等成分，少数可见脂-液平面，具有特征性意义。多数为单侧单发，大小在5 10cm，呈圆形或分叶状，表面光滑。增强扫描病灶内的实性成分可有强化。若囊壁出现结节，囊壁增厚，边缘不光滑，应考虑为恶变。
　　3.3.3 卵巢囊性纤维瘤：囊性卵巢纤维瘤也属上皮性肿瘤，多发生于更年期及绝经后女性。表面光滑或呈多发结节状，其内可有变性区，呈囊性，往往切除肿瘤后胸、腹水自然消失。多为单侧，双侧少见，约占20%，肿瘤直径可达30cm，平均10cm。临床症状为盆腔肿物和阴道不规则出血。
　　3.3.4 皮样囊肿：皮样囊肿属卵巢生殖细胞肿瘤，多见于儿童及年轻女性，早期常无自觉症状，CT多表现为单侧、单房及囊性，囊壁薄厚不均匀，可有钙化，囊肿中心常偏于一侧。囊内可有脂肪密度，测得囊内CT值与脂肪相近。但缺乏上述表现的皮样囊肿不易鉴别。
　　3.3.5 巧克力囊肿：巧克力囊肿多为囊性，仅少数呈囊实性，约半数侵犯双侧卵巢。囊肿体积较大，密度较单纯囊肿高，囊内密度均匀，边缘不规则和盆腔内有粘连，有时可见多个囊肿，各个囊肿内密度差别不大。增强扫描内部无强化。临床常有痛经史。
　　3.3.6 内膜异位囊肿：内膜异位囊肿常大小不一，多数为多房薄壁，并常可多发。部分病灶可见葫芦状或花瓣状的小子囊、囊液密度较高、囊肿壁毛糙不规则等具有一定的诊断价值。有学者认为囊内局限高密度出血区为本病的特征性表现。本病易伴发其他囊性病变，特别是囊肿继发感染和慢性输卵管炎。
　　总之，螺旋CT具有较高的密度分辨率和多平面重建的特点，结合增强扫描，可以显示病灶的位置、成分以及与邻近组织的关系，且CT对瘤内钙化敏感，对于良恶性鉴别具有一定的意义。根据不同病灶的密度和强化特点，以及CT表现特点，在卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌的诊断、及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断方面具有重要临床价值。