浅谈显微神经外科手术治疗三叉神经痛临床疗效观察

　　三叉神经痛是不典型的面部疼痛和其他面痛综合征，其造成的原因是该神经在进入桥脑的入脑段受到桥小脑角的异常血管压迫，致使神经脱髓鞘病变，引起疼痛。目前手术治疗三叉神经痛的方法共有两种，一是切断神经根，二是三叉神经微血管减压术。选取2012 年4 月到2013 年12 月我院收治的76 例三叉神经痛患者，将随机分成两组，分别进行微血管减压术( MVD) 治疗和三叉神经部分感觉根切断术( PSR) 治疗，对疗效观察分析，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料: 选取2012 年4 月至2013 年12 月我院收治的76 例三叉神经痛患者，其中50 例为典型性三叉神经痛患者，26 例为非三叉神经痛患者。根据有无明显血管压迫分成两组，其中治疗组38 例男性18 例，女性20 例; 年龄32   78 岁，平均55.73.7 岁，病程3个月至20 年，平均7.8 年; 对照组38 例男性17 例，女性21 例; 年31   76 岁，平均56.24.3 岁，病程4 个月至19 年，平均7.5 年。两组患者在年龄、性别及病情上没有明显差异，具有可比性。
　　1.2 方法: 观察组38 例血管神经压迫者采用微血管减压术( MVD) 治疗，局部麻醉或全麻，取仰卧侧头位或侧卧位( 患侧在上) ，多采用仰卧侧头位。耳后小切口入路。皮肤切口多用耳后横切口。硬脑膜切开，多用上字形。探查小脑桥脑角。该操作是手术重要的一环，用显微脑压板，在冷光源照明下，最好在显微镜或内窥镜辅助下进行。特别应注意在切开硬脑膜后，缓慢吸出桥池脑脊液，待小脑组织塌陷后，再进一步向深部探查。此步定要耐心缓慢进行。并观察置留尿管是否已放开、通畅，或让病人术前排尿，术中不插尿管，不用脱水药。在向深部探查时，先要识别各种复杂的岩静脉。岩静脉多半为1 支入岩上窦，也有2   3支汇集成主干入窦，也可见多支汇集成千入窦者。如岩静脉影响手术进行，可用双极电凝后剪断。如岩静脉不是回流小脑半球而是回流脑干者，千万不要电凝，而应保护保留，若是责任血管，应小心分离减压。对岩静脉分离出血或撕裂出血者，尽量找到出血点进行电凝，或用明胶海绵压迫止血。对照组38 例无明显血管压迫者采用三叉神经部分感觉根切断术( PSR) 治疗。1.3 统计学处理: 采用数理统计软件SPSS19.0 对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P 0.05 显著差异具有统计意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者复发率情况比较: 通过临床治疗和观察分析，观察组行MVD 者3 例( 7.89%) 三叉神经痛复发，行PSR 者10 例( 26.31%) 复发，两组显著差异具有统计意义，P0.05。
　　心、呕吐，颅内出血的可能性加大。可采用去枕平卧和静脉补液纠正术后低颅压。术后过早地抬高床头和下地活动可加重低颅压症状。
　　神经减压是手术的目的，也是提高治愈率，降低无效率和复发率的关键。神经根的减压应掌握几条原则:①应明确责任血管。②减压的神经存在长度变异，尤其是三叉神经痛患者血管压迫可延伸到神经根的远端。探及的可疑责任血管都应作减压处理。③神经后根周围所有蛛网膜或粘连带，都要锐性解剖分离开。此外，对个别病例在感觉根区如找不到病因时，至今仍有学者认为，可采取感觉后根部分切断术。作者认为采用局麻手术，有利于寻找责任血管，因分离责任血管时可引起疼痛或面肌痉挛发作，而非责任血管分离时，不会引起疼痛发作。另外，局麻手术减压完毕时，检查刺激原扳机点等敏感发作区，如仍有疼痛发作，说明减压不当或不全，应当继续探查寻找原因。减压材料有涤纶片、涤纶棉、Teflon 棉。我们常用涤纶片，因为它可造型、不易吸收、便于固定。血管减压材料的放置可用垫片法、支撑法、围套法和悬吊法等。造成血管压迫的静脉如为岩静脉，可直接电凝后剪断，而对其他较大的静脉及回流脑干的静脉，应尽量分离后减压，绝不应轻易电凝而剪断。近几年来，应用显微镜、辅助神经内窥镜进行手术，扩大了手术野的显露，正确识别责任血管，弥补手术显微镜视野的死角，减少了责任血管的遗漏，和术后并发症及不良反应。
　　在行微血管减压治疗三叉神经痛手术过程中，常会遇到由于蛛网膜与责任血管粘连广泛或者责任血管贯穿三叉神经感觉根，致使减压不彻底或根本无法进行责任血管分离减压; 还有个别病例确实难以找到责任血管。为此，设计出了三叉神经松解梳理这一术式。经过临床病例实践证明，此术式能弥补单纯用血管减压术的不足。手术方法: 体位、麻醉、切口入路，均同耳后小切口。在完成微血管减压术后，或无法进行血管减压手术、无责任血管发现者，用特别纤刀顺三叉神经感觉后根纤维，垂直于脑桥表面，于入根区剖开三叉神经感觉后根段，梳理3   10 个平面。目的是将粘连的蛛网膜和粘连带划开，使其充分松解，起到减压的目的，并能达到三叉神经痛止痛的效果，同时能保护面部感觉的生理功能。本组资料显示，通过临床治疗和观察分析，观察组行MVD 者3 例三叉神经痛复发，行PSR 者10 例复发，两组显著差异具有统计意义。典型性三叉神经痛患者预后明显好于非典型性患者( P 0.05) 。